La tendenza verso la medicina personalizzata è più che mai attuale anche nel settore psichiatrico. Si spera di migliorare la risposta alle sostanze antidepressive e di ridurre gli effetti collaterali. Uno spray nasale contenente ketamina è stato recentemente approvato in Svizzera come nuovo farmaco per la resistenza al trattamento.
Sulla base di prove empiriche, si riconosce sempre più che le strategie terapeutiche personalizzate sono le più promettenti per il trattamento di molte malattie. Un progetto finanziato dal National Institute of Health Research sta affrontando questo problema in relazione al disturbo depressivo maggiore. Il protocollo di ricerca corrispondente è stato pubblicato sul BMJ Evidence-based Mental Health nel 2019 [1]. L’obiettivo è quello di sviluppare un concetto di trattamento personalizzato per gli adulti che possa essere utilizzato nella pratica clinica quotidiana.
Approccio biopsicosociale
L’inclusione di fattori individuali nella diagnosi e nella terapia non è nuova ed è anche menzionata, ad esempio, nelle raccomandazioni di trattamento della Società Svizzera per l’Ansia e la Depressione (SGAD) [2]. Riassume le strategie terapeutiche basate sull’evidenza per il trattamento acuto degli episodi depressivi secondo i criteri della “Classificazione internazionale delle malattie” (ICD-10) e del “Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali” (DSM). Oltre a una valutazione diagnostica approfondita da parte di un medico specialista, le raccomandazioni terapeutiche richiedono l’esclusione di altre malattie mentali e somatiche e la considerazione dei fattori individuali che scatenano la depressione (ad esempio, farmaci, alcol, droghe, fattori di stress psicosociale, ecc. Le raccomandazioni generali basate sull’evidenza sulla farmacoterapia sono fornite sotto forma di livelli di evidenza (livelli A-D) basati su studi clinici randomizzati. In Svizzera, la teoria e la pratica psichiatrica si basano su un approccio biopsicosociale. I quattro elementi di base del trattamento psichiatrico sono: supporto attivo di attesa, trattamento farmacologico, psicoterapia e procedure combinate. La durata media di un episodio di disturbo depressivo unipolare trattato è stimata in 16 settimane. Il decorso dei disturbi depressivi mostra una grande variabilità interindividuale.
La genotipizzazione di ABCB1 come base per una terapia mirata
L’inclusione dei biomarcatori nella valutazione dei risultati della terapia e per l’ottimizzazione delle risposte terapeutiche è un tema attuale nella ricerca sulle terapie per i disturbi depressivi [3]. Il test ABCB1 sviluppato presso il Max Planck Institute for Psychiatry di Monaco di Baviera è una procedura diagnostica genetica molecolare che ha lo scopo di supportare il medico nel trattamento del paziente con antidepressivi [4]. Con questo metodo, si possono misurare le varianti di sequenza del DNA nel gene ABCB1 che codificano la glicoproteina P. Questo ci permette di identificare i pazienti in cui, a causa di polimorfismi, molti degli antidepressivi comunemente usati sono meno in grado di attraversare la barriera emato-encefalica, il che è una possibile spiegazione della mancata risposta agli antidepressivi. Ci sono risultati che supportano empiricamente l’ipotesi che i polimorfismi abbiano un’influenza sui risultati della terapia. Uhr e colleghi sono riusciti a dimostrare che le varianti genetiche del gene ABCB1 sono correlate all’efficacia degli antidepressivi se questi sono substrati della P-gp [5]. Sulla base dei risultati dello studio sulla genotipizzazione di ABCB1, sono state effettuate analisi in ambito clinico. Uno studio pilota ha verificato se la traduzione potesse essere implementata con successo [6]. Un aumento di 1,5 volte della dose del substrato dopo la genotipizzazione è stato associato a una durata inferiore della degenza ospedaliera. In una meta-analisi di tutti gli studi condotti su pazienti ricoverati, pubblicata nel 2015, è stata dimostrata un’associazione significativa del SNP rs2032583 con la risposta al trattamento [7]. La Società Svizzera di Psichiatria e Psicoterapia (SGPP) raccomanda l’uso del test genetico ABCB1.
Sommario
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Spray nasale contenente ketamina approvato per il trattamento della resistenza
Il preparato Spravato® è stato approvato negli Stati Uniti e nell’Unione Europea dal 2019 e in Svizzera dal febbraio 2020 in combinazione con un SSRI (Inibitore Selettivo della Ricaptazione della Serotonina) o un SNRI (Inibitore Selettivo della Ricaptazione della Norepinefrina) per gli adulti con depressione maggiore resistente al trattamento [8–10]. La resistenza al trattamento è definita come una mancanza di risposta ad almeno due antidepressivi diversi [9]. L’approvazione si basa su cinque studi di fase III con un totale di oltre 1600 pazienti di età superiore ai 18 anni con depressione resistente al trattamento. Lo spray nasale contenente ketamina ha portato a una risposta clinicamente significativa nel gruppo verum già 28 giorni dopo il basale. La risposta al trattamento è stata definita come una riduzione di almeno il 50% della Montgomery-Asberg Depression Rating Scale nella fase di induzione rispetto al basale. In combinazione con un antidepressivo, Spravato® ha ridotto il rischio di ricaduta del 70% nei pazienti con risposta stabile rispetto al placebo e del 51% nei pazienti in remissione stabile. La tollerabilità è stata generalmente buona per tutto il periodo di 52 settimane, con il monitoraggio della pressione sanguigna che si è rivelato importante in quanto i livelli di pressione sanguigna possono essere temporaneamente elevati.
Letteratura:
- Tomlinson A, et al: Personalizzare il trattamento antidepressivo per la depressione unipolare combinando scelte individuali, rischi e big data (PETRUSHKA): razionale e protocollo. Evid Based Ment Health. 2019 Oct 23. pii: ebmental-2019-300118 [Epub ahead of print]
- Holsboer-Trachsler E, et al: Il trattamento acuto degli episodi depressivi. In: Il trattamento somatico dei disturbi depressivi unipolari: Aggiornamento 2016, parte 1. Swiss Medical Forum 2016; 16(35): 716-724.
- Breitenstein B, Scheuer S, Holsboer F: Esistono biomarcatori significativi della risposta al trattamento della depressione? Drug Discov Today 2014; 19(5): 539-561.
- Istituto Max Planck per la Psichiatria, www.psych.mpg.de
- Uhr M, et al: I polimorfismi del gene trasportatore di farmaci ABCB1 predicono la risposta al trattamento antidepressivo nella depressione. Neuron 2008; 57(2): 203-209.
- Breitenstein B, et al: L’applicazione clinica della genotipizzazione ABCB1 nel trattamento antidepressivo: uno studio pilota. CNS Spectr 2014; 19(2): 165-175.
- Breitenstein B, et al: Varianti del gene ABCB1 e esito del trattamento antidepressivo: una meta-analisi. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2015; 168B(4): 274-283.
- Mahase E: L’esketamina è approvata in Europa per il trattamento del disturbo depressivo maggiore resistente BMJ 2019; 367: l7069
- Agenzia Europea dei Medicinali. Esketamine spray nasale Riassunto delle caratteristiche del prodotto, www.ema.europa.eu/en/medicines
- Swissmedics: Spravato®, spray nasale (esketaminum), www.swissmedic.ch
PRATICA GP 2020; 15(5): 26-28
