Con l’introduzione degli inibitori della PDE5 alla fine degli anni ’90, il trattamento della disfunzione erettile ha subito una svolta. Tuttavia, l’ED non è un fenomeno isolato. Può essere una manifestazione di una malattia vascolare più profonda.
“Il grande cambiamento nel trattamento della disfunzione erettile è avvenuto circa 20 anni fa, quando sono stati introdotti gli inibitori della PDE5”, ha spiegato Ashkan Mortezavi, MD, del Dipartimento di Urologia dell’Ospedale Universitario di Zurigo. Nonostante i nuovi farmaci dell’epoca, che offrivano un’alternativa interessante ai metodi invasivi e quindi per la prima volta offrivano la prospettiva di una terapia significativamente meno onerosa per la disfunzione erettile, la soglia di inibizione a parlare dell’argomento era ed è ancora alta. Solo un quarto delle persone colpite si rivolge a un medico, e in media solo dopo due anni. Si scopre che l’interesse sessuale non scompare affatto in età avanzata. Nei sondaggi [1], anche tra gli uomini anziani e molto anziani fino a 95 anni, quasi la metà concorda sul fatto che il sesso sia ancora importante. Allo stesso tempo, quasi lo stesso numero di persone era insoddisfatto o vedeva i propri desideri sessuali non sufficientemente soddisfatti (“meno spesso di quanto desiderato”). Tuttavia, gli uomini anziani non vogliono solo il sesso, ma lo fanno. La percentuale di uomini sessualmente attivi nei 70 anni è ancora superiore al 60%.
Tuttavia, è proprio questa fascia di età che soffre particolarmente spesso di disfunzione erettile. Uno studio di Colonia ha rilevato una prevalenza di oltre il 50% nei tedeschi di 70-80 anni (prevalenza complessiva 19,2%) [2]. Per definizione, questo è il caso se c’è un’incapacità erettile (ripetuta) per più di sei mesi, che non permette un rapporto sessuale soddisfacente. “I risultati mostrano anche che quasi una persona su dieci è già colpita a 40 anni. Le persone più giovani tendono a parlarne ancora meno spesso con il proprio medico di famiglia”, ha detto. “Il fattore chiave dell’erezione è il flusso sanguigno. Anche i nervi svolgono un ruolo, ma molto più piccolo rispetto al sangue, quindi non sorprende che la disfunzione erettile sia spesso associata ad altri fattori di rischio cardiovascolare”.
La punta dell’iceberg
Fondamentalmente, si può dire: più il paziente è giovane, più spesso c’è una causa psicogena. Complessivamente, circa il 50% delle disfunzioni erettili è dovuto a cause puramente organiche e il 20% a cause puramente psicogene; il terzo rimanente è costituito da patologie miste (tab. 1). A livello organico, le cause vascolari sono di gran lunga le più comuni (oltre due terzi). “Non è sorprendente se si considera l’importanza del sangue per l’erezione del tessuto erettile. Se i vasi del pene non funzionano più correttamente, è probabile che la disfunzione si verifichi anche altrove. La disfunzione erettile può indicare la presenza di CHD, per esempio”, ha spiegato l’esperto. Quindi i problemi erettili sono solo la punta di un iceberg, che in questo caso è la malattia vascolare sistemica, come suggerito da uno studio del 2003 [3]? Quasi il 70% dei pazienti con CHD soffriva di disfunzione erettile prima dei sintomi dell’angina. C’era un intervallo di più di tre anni tra l’insorgenza della disfunzione erettile e la CHD. Ulteriori chiarimenti in questa direzione sono quindi utili per i pazienti con ED. Altri fattori di rischio associati sono l’ipertensione e il diabete (che fa male a tutti i vasi).
“Sono rilevanti anche la disfunzione erettile indotta da farmaci e – particolarmente rappresentata in urologia – la disfunzione dopo interventi chirurgici, radiazioni o traumi al bacino”, ha spiegato il dottor Mortezavi. Le cause neurogene (complessivamente responsabili di circa il 5% dei casi di origine organica) possono essere la demenza, l’ictus, il morbo di Parkinson, ma anche l’epilessia o la SM. I traumi e le lesioni del midollo spinale tendono a giocare un ruolo importante nei pazienti più giovani. Per quanto riguarda i farmaci, è noto da molti anni che i beta-bloccanti, i tiazidici e la clonidina possono indurre la disfunzione erettile. Con gli antidepressivi, la disfunzione erettile è spesso accompagnata da una perdita della libido.
La disfunzione erettile è fatale?
Se la disfunzione erettile e la CHD condividono fattori di rischio comuni, la prima è addirittura un disturbo “pericoloso”? Infatti, i pazienti con ED hanno un aumento significativo del 19% del rischio di mortalità relativa rispetto ai pazienti non ED [4]. Al contrario, la morte coitale è molto rara e rappresenta solo lo 0,6% circa delle morti improvvise. È più comune negli uomini che nelle donne, soprattutto quando i rapporti sessuali avvengono al di fuori del matrimonio, con partner più giovani e in ambienti non familiari.
La terapia ha senso
“Le associazioni con altre malattie cardiovascolari non vogliono suggerire che non possiamo o non dobbiamo fare nulla per la disfunzione erettile in sé. La maggior parte dei pazienti trae beneficio dalla terapia e si scopre che i requisiti di un trattamento risiedono principalmente nella sua affidabilità, sicurezza e buon profilo di effetti collaterali, piuttosto che nel prezzo o nell’effetto rapido”, ha detto.
Per prima cosa si consigliano misure di stile di vita. Sono utili, in particolare smettere di fumare può “fare miracoli”, secondo la dottoressa Mortezavi. Anche la riduzione del peso è importante. Le opzioni di trattamento sono illustrate nella figura 1, dove si deve distinguere tra approcci invasivi e non invasivi.
“Se la spontaneità sessuale è importante per lei durante un fine settimana programmato, può prendere una compressa di tadalafil il venerdì pomeriggio, per esempio. Questo ha l’emivita più lunga di 17,5 ore”, dice il dottor Mortezavi. “Gli inibitori della PDE5 sono complessivamente ben tollerati. Sono molto efficaci in molte forme diverse di DE [5]. Gli studi controllati e post-marketing non hanno evidenziato un aumento del rischio di infarto miocardico o di morte. Si consiglia cautela in caso di stenosi aortica, ostruzione del tratto di deflusso del ventricolo sinistro, ipotensione e ipovolemia. I nitrati, compresi i popper, sono una controindicazione assoluta”.
Se l’effetto è insufficiente, la terapia può essere ottimizzata in diversi modi:
- Promemoria: la stimolazione sessuale è un prerequisito.
- Assunzione di cibo ridotta (“non dopo un pasto di 7 portate”)
- Aumentare la dose
- Formazione (“più a lungo è esistita la disfunzione erettile, più tempo ci vuole per tornare a funzionare”), risultato ottimale solo dopo la nona o decima assunzione.
- Non rispondente: sono necessari almeno quattro tentativi.
Inizio d’azione accelerato
La maggior parte degli uomini non sa in anticipo quando farà sesso. I nuovi farmaci come Spedra® (avanafil) promettono quindi un inizio d’azione accelerato. Si tratta di un inibitore della PDE5 altamente selettivo ed efficace, che può essere utilizzato anche per il desiderio sessuale più o meno “spontaneo” (effetto dopo soli dieci minuti). Il profilo degli effetti collaterali è molto basso, ma i dati empirici sono ancora relativamente pochi.
Fonte: Aggiornamento di Medicina Interna Generale, 10-13 maggio 2017, Zurigo
Letteratura:
- Hyde Z, et al: Prevalenza dell’attività sessuale e fattori associati negli uomini di età compresa tra 75 e 95 anni: uno studio di coorte. Ann Intern Med 2010 Dec 7; 153(11): 693-702.
- Braun M, et al.: Epidemiologia della disfunzione erettile: risultati del ‘Cologne Male Survey’. Int J Impot Res 2000 Dec; 12(6): 305-311.
- Montorsi F, et al: prevalenza della disfunzione erettile, tempo di insorgenza e associazione con i fattori di rischio in 300 pazienti consecutivi con dolore toracico acuto e malattia coronarica documentata angiograficamente. Eur Urol 2003 Sep; 44(3): 360-364; discussione 364-365.
- Jackson G: Disfunzione erettile e malattia coronarica: valutare il legame. Maturitas 2012 Jul; 72(3): 263-264.
- Fink HA, et al: Sildenafil per la disfunzione erettile maschile: una revisione sistematica e una meta-analisi. Arch Intern Med 2002 Jun 24; 162(12): 1349-1360.
PRATICA GP 2017; 12(6): 54-55
