Le infezioni del sistema nervoso centrale (SNC) spesso portano a cambiamenti nel liquido cerebrospinale (CSF). L’esame del liquor non solo permette di rilevare un’infiammazione nel SNC e quindi di localizzare il focolaio dell’infezione, ma occasionalmente anche di identificare l’agente patogeno causale. I risultati dell’esame del liquor devono sempre essere visti nel contesto clinico e spesso integrati dai risultati degli esami del sangue e della diagnostica per immagini.
L’esame del liquido cerebrospinale (CSF) è di particolare importanza nei pazienti che si sospetta abbiano una malattia infettiva acuta del SNC. La distinzione tra una sindrome meningitica e una encefalitica, che è di particolare importanza per la diagnostica microbiologica mirata e anche per la terapia empirica, viene fatta principalmente sulla base dei risultati clinici e della diagnostica per immagini, ma le indicazioni derivano anche dalla diagnostica del liquido cerebrospinale.
Se non ci sono controindicazioni (in particolare segni di pressione intracranica dovuti alla malattia del SNC), si deve eseguire rapidamente una puntura lombare (LP). Se possibile, la puntura deve essere eseguita in posizione laterale, per poter misurare la pressione di apertura. La quantità di liquido cerebrospinale che può essere raccolta in modo sicuro non è nota con precisione, ma è probabile che sia maggiore negli adulti che nei bambini, e che almeno il 15 ml mente.
Dopo l’ispezione visiva (la torbidità si verifica a partire da circa 200 leucociti/µl), il liquor deve essere inviato al laboratorio per la quantificazione di leucociti (compresa la differenziazione) ed eritrociti, proteine totali, glucosio e lattato. Anche questo dovrebbe essere fatto senza indugio, se possibile, perché la lisi in vitro dei leucociti si verifica già dopo una o due ore. I valori standard corrispondenti per questi parametri di routine sono riportati nella tabella 1.
Una colorazione di Gram e una coltura batterica dovrebbero essere sempre richieste, tranne quando si cerca solo un agente patogeno specifico (come nel caso di una possibile neuroborreliosi). Ulteriori indagini, in particolare le analisi biologiche molecolari PCR per la ricerca di agenti patogeni virali, devono essere eseguite in base a considerazioni cliniche (soprattutto anche epidemiologiche). Questo comporta la ricerca di malattie che possono essere trattate e che necessitano di un trattamento, in particolare i virus herpes simplex o varicella zoster. Tuttavia, anche il rilevamento di virus comuni ma non trattabili, come gli enterovirus, può essere utile, in quanto consente una prognosi più specifica e anche una rinuncia a ulteriori chiarimenti.
Si deve notare, già al momento della raccolta, che soprattutto la sensibilità dei metodi di coltura per il rilevamento dei patogeni batterici è influenzata dalla quantità di liquor disponibile. Soprattutto quando si sospetta una meningite tubercolare, si raccomanda di utilizzare almeno 6 ml di liquor (meglio ancora di più) solo per la coltura. Infine, è necessario prelevare delle emocolture da tutti i pazienti con sospetta infezione del SNC e – in considerazione del diverso spettro patogeno nei pazienti immunocompromessi – effettuare un test HIV. Di seguito, verranno discusse brevemente alcune delle domande più comuni nell’interpretazione dei risultati del liquor nelle malattie acute.
Infezione con conta cellulare normale?
Nei pazienti con sintomi neurologici (cefalea, perdita di coscienza, confusione, segni focali) da un lato e febbre e altri segni sistemici di un’infezione dall’altro, spesso ci si chiede se sia presente un’infezione primaria del SNC o se i sintomi neurologici siano espressione di un’encefalopatia settica. Una conta leucocitaria normale nel liquor è contraria all’infiammazione intratecale e quindi all’infezione del SNC. Sebbene rari, sono stati descritti casi di meningite batterica e anche di encefalite da herpes in cui non è stata riscontrata alcuna pleocitosi nel liquor all’inizio del decorso della malattia. Nei pazienti neutropenici, l’assenza di pleocitosi liquorale è probabilmente ancora più frequente. Se il sospetto clinico è elevato, si deve quindi somministrare un trattamento empirico e ripetere la puntura lombare dopo uno o due giorni.
Al contrario, la pleocitosi del liquor senza un contesto appropriato non prova, ovviamente, un’infezione del SNC: le malattie infiammatorie autoimmuni, come un episodio di sclerosi multipla, spesso portano a una lieve pleocitosi mononucleare, anche se raramente con un numero di cellule così elevato come molte infezioni del SNC. La meningite indotta da farmaci, FANS, alcuni antibiotici o immunoglobuline per via endovenosa può addirittura presentare la stessa composizione del liquor della meningite batterica.
Virale o batterico?
Anche perché spesso non è possibile individuare un agente patogeno specifico, i parametri di routine dell’esame del liquor vengono utilizzati come criteri per differenziare un’eziologia virale da una batterica (tab. 2).
Purtroppo, in molti casi non si trovano i risultati classici. Sebbene il numero di cellule e la proporzione di neutrofili in tutti i leucociti siano significativamente più alti in media nella meningite batterica, e i livelli di glucosio nel liquor e di glucosio nel sangue nel liquor siano più alti nella meningite batterica, questo non è il caso della meningite. l’indice CSF/siero per il glucosio è significativamente più basso rispetto alle malattie virali, ma nessuno di questi parametri è una caratteristica distintiva affidabile. In particolare, se la meningite batterica è già stata trattata con antibiotici per un periodo di tempo più lungo prima dell’esecuzione della puntura lombare, spesso compaiono i tipici risultati “virali”. Al contrario, nella meningoencefalite virale, ad esempio con gli enterovirus, nelle fasi iniziali può essere presente una pleocitosi prevalentemente neutrofila.
Sebbene il lattato e la procalcitonina non debbano essere usati come unici criteri, un lattato <liquorale di 3,5 mmol/l e una procalcitonina <sierica di 0,5 µg/l sembrano suggerire fortemente una meningite batterica.
Il trattamento è già stato avviato
La diagnosi del patogeno è complicata nella meningite batterica se sono già stati somministrati antibiotici prima della puntura lombare. Naturalmente, questo non deve portare a un ritardo nella terapia antimicrobica, se sospettata. Mentre la conta cellulare probabilmente rimane elevata per diversi giorni anche sotto antibiotici (spesso anche dopo il completamento del trattamento), la sensibilità della preparazione e della coltura Gram diminuisce in questa situazione. A volte i test antigenici o i metodi biologici molecolari (PCR) possono essere utili in questi casi.
Come si trova la tubercolosi?
Con una presentazione a volte acuta, ma spesso subacuta o cronica, la meningite tubercolosa rappresenta una particolare sfida diagnostica. Sebbene alcuni parametri di routine, come l’aumento della pressione di apertura, una pleocitosi liquorale per lo più moderata (circa 300/µl), prevalentemente mononucleare, e l’iperproteinorrea e l’ipoglicorrea possano indicare una meningite tubercolare, la diagnosi si basa sulla rilevazione dei germi. Sia la preparazione Ziehl-Neelsen che la PCR dal liquor dovrebbero avere una sensibilità di circa il 60%. I risultati della coltura, che rimane il gold standard diagnostico, sono disponibili solo dopo alcune settimane.
Infezioni croniche
Tra le infezioni croniche del sistema nervoso, quelle causate da spirochete sono spesso chiarite dall’esame del liquor. Come nella diagnosi di alcune altre infezioni prolungate del SNC (come l’encefalite da herpes che dura più di una settimana), i metodi sierologici con il rilevamento della produzione di anticorpi intratecali giocano un ruolo speciale. A questo scopo, si misurano gli anticorpi nel liquor e nel siero e si calcola l’indice liquor/siero.
Neurolues
Quali pazienti asintomatici con una sierologia positiva nel sangue dovrebbero ricevere una puntura lombare è controverso. Quando si esamina il liquor, ci si aspetta una pleocitosi mononucleare di >10/µl in tutti gli stadi della neurolesione e si riscontra anche un’iperproteinorragia come reperto aspecifico. La VDRL nel liquor è considerata un test particolarmente specifico e quindi un gold standard diagnostico, ma ha una sensibilità solo del 30-70%. D’altra parte, un test specifico per il treponema (come il TPHA) nel liquido cerebrospinale è considerato molto sensibile. Quindi, se è negativo, la neurolesione è molto improbabile. Nei casi poco chiari, può essere utile anche un indice CSF/siero.
Neuroborreliosi
Oltre a una clinica adeguata, l’esame del liquor è essenziale per la diagnosi di neuroborreliosi. Per una diagnosi affidabile, le linee guida EFNS richiedono la pleocitosi del liquor (di solito mononucleare tra 10-1000/µl) e la produzione intratecale di anticorpi specifici, che viene rilevata determinando un indice liquor/siero. Nella neuroborreliosi precoce, la rilevazione degli anticorpi nel liquor dovrebbe avere una sensibilità di circa il 70%, nell’infezione cronica verso il 100%. Va notato che dopo un trattamento di successo della neuroborreliosi, un indice CSF/siero positivo può persistere per anni.
Letteratura:
- Deisenhammer F, et al: Il liquido cerebrospinale nella neurologia clinica. Springer 2015.
Ulteriori letture:
- Hasbun R: Il liquido cerebrospinale nell’infezione del sistema nervoso centrale. In: Scheld WM, Whitley RJ, Marra CM.
- Infezioni del sistema nervoso centrale. Wolters Kluwer Health 2014.
- Mygland A, et al: Linee guida EFNS sulla diagnosi e la gestione della neuroborreliosi di Lyme in Europa. European Journal of Neurology 2010; 17: 8-16.
- Thwaites G, et al: Linee guida della British Infection Society per la diagnosi e il trattamento della tubercolosi del sistema nervoso centrale negli adulti e nei bambini. Journal of Infection 2009; 59: 167-187.
- Venkatesan A, Griffin DE: Infezioni batteriche. In: Irani DN: Il liquido cerebrospinale nella pratica clinica. Saunders 2009.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2015; 13(4): 4-6
