Caso clin ico: Da tre o quattro mesi, questo bambino di sei anni ha sviluppato due noduli color pelle nella regione addominale, che sono aumentati notevolmente di dimensioni nel corso del tempo.
A parte un leggero prurito, non ci sono altri sintomi. Il paziente è altrimenti sano, vaccinato secondo lo schema CH e non ha mai avuto problemi di pelle in precedenza. All’esame, si notano due noduli ovali, color pelle, leggermente lucidi, ruvidi e biforcati, ciascuno di dimensioni di circa 20×5 mm, con una crosta sul bordo, sul lato sinistro dell’addome (Fig. 1) . L’esame del resto del tegumento è irrilevante.
Quiz
Sulla base di queste informazioni, qual è la diagnosi più probabile?
A Verrucae vulgares
B Molluscum contagiosum giganteum
C Xantogranuloma giovanile
D Nevo di Spitz
Diagnosi e discussione: il quadro clinico mostra i tipici segni dei cosiddetti molluschi giganti (Molluscum contagiosum giganteum, risposta B). La Mollusca contagiosa (sinonimi: verruche di Dell, verruche di volo) è caratterizzata da papule dermiche grandi (di solito) 1-5 mm, color pelle, biforcate. Tipico della Mollusca contagiosa è un’indentazione centrale con un porus da cui può fuoriuscire materiale biancastro friabile (particelle di virus). La Mollusca contagiosa è una malattia cutanea diffusa, contagiosa, benigna e autolimitante nei bambini, causata dal virus DNA della famiglia dei poxvirus [1]. Raramente, le lesioni possono raggiungere un diametro di diversi centimetri e vengono definite, come nel caso in questione, molluschi giganti [2]. A differenza dell’età adulta, i molluschi giganti sono molto raramente associati all’immunodeficienza, così come l’infestazione estesa di molluschi. Tuttavia, ulteriori indagini sono indicate in caso di ulteriori indicazioni cliniche.
La trasmissione del virus avviene direttamente da persona a persona o attraverso l’autoinoculazione. La Mollusca contagiosa può manifestarsi fondamentalmente su tutto il tegumento, ma preferisce le aree intertriginose come le ascelle e la regione genitale, inoltre anche i fianchi e il viso. L’infestazione della mucosa è molto rara. La diffusione delle verruche dell è favorita da una barriera cutanea disturbata, soprattutto nel contesto della dermatite atopica, che può portare alla semina disseminata dei molluschi, il cosiddetto eczema mollusco [3]. I molluschi intorno al margine palpebrale possono causare cheratocongiuntivite e, in rari casi, provocare una cicatrice corneale. Un’ulteriore complicazione è l’impetiginizzazione secondaria con formazione di ascessi.
In considerazione dell’elevata remissione spontanea (di solito entro sei mesi nei bambini immunocompetenti), non tutte le infestazioni di verruche devono essere trattate attivamente. In linea di principio, si raccomanda una cura regolare e intensiva della pelle, con un apporto di lipidi (e una terapia locale antinfiammatoria per i pazienti affetti da eczema), per prevenire un’ulteriore semina e promuovere la guarigione. In caso di molluschi esistenti da più tempo, soggettivamente fastidiosi e/o di complicazioni, spesso si desidera una terapia. Ad oggi, non esiste una terapia antivirale specifica per il mollusco contagioso. La scelta del metodo di trattamento deve basarsi sull’entità dell’infestazione da molluschi, sull’età, sull’accettazione e sulla compliance del paziente e sui possibili effetti avversi della rispettiva forma di terapia. Prima di iniziare il trattamento, qualsiasi eczema esistente deve essere guarito (utilizzando corticosteroidi topici; gli inibitori della calcineurina topici devono essere evitati).
Nei bambini un po’ più grandi e collaborativi, con un numero gestibile di molluschi, l’ablazione meccanica con una curette (cucchiaio affilato) o una pinzetta sotto crema anestetica (ad esempio Emla®) è un’opzione valida e semplice, così come la crioterapia con azoto liquido (senza crema anestetica).
Per numerosi molluschi o bambini ansiosi (più piccoli), utilizziamo una soluzione topica di idrossido di potassio al 5% (ad esempio Infectodell®) come terapia di prima linea. Questa sostanza porta alla lisi delle cellule infettate dal virus. L’applicazione accurata della soluzione con l’applicatore viene effettuata una o due volte al giorno fino a quando non si verifica una reazione infiammatoria clinicamente riconoscibile. Occasionalmente questo provoca bruciore e irritazione, ma nel complesso è facile da eseguire, poco costoso, efficace e ha pochi effetti collaterali [4]. La soluzione di idrossido di potassio non deve essere utilizzata nell’area delle membrane mucose, periorbitale o sulla pelle eczematosa.
I molluschi giganti del caso in questione sono guariti completamente in sette settimane con una terapia costante con Infectodell® (Fig. 2). Un’altra opzione terapeutica è l’applicazione topica dell’immunomodulatore Imiquimod (Aldara®), anche se i tassi di risposta variano notevolmente e i costi del trattamento sono elevati [5]. Nei bambini con un’infestazione estesa di molluschi, ad esempio nel contesto di un’immunodeficienza, l’applicazione topica indolore di una soluzione di cidofovir (un analogo del nucleotide) si è dimostrata efficace, sebbene sia associata a costi considerevoli [6].
Lisa Weibel, MD
Regula Wälchli, MD
Martin Theiler, MD
Pratica medica. Alexandra Smith
Letteratura:
- Brown J, et al: Mollusco contagioso infantile. Int J Dermatol 2006; 45: 93-99.
- Kim SK, et al: Mollusco contagioso gigante di bambini immunocompetenti che si verifica nell’area anogenitale. Eur J Dermatol 2007; 17(6): 537-538.
- Erdmann SM, et al: Mollusco contagioso in un bambino con eczema atopico: una sfida terapeutica. Dermatologo 2004; 55(10): 991-994.
- Short KA, et al: Studio in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo sull’uso della soluzione topica di idrossido di potassio al 10% nel trattamento del mollusco contagioso. Dermatologia pediatrica 2006; 23(3): 279-281.
- Katz A, et al: Imiquimod non è un farmaco efficace per il mollusco contagioso. The Lancet infectious diseases 2013; 13(10): 877-880.
- Briand S, et al: Cidofovir topico all’1% usato come ultima alternativa per trattare le infezioni virali. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22(2): 249-250.
PRATICA DERMATOLOGICA 2014; 24(3): 34-35
