Ansgar Felbecker, MD, della Clinica di Neurologia dell’Ospedale Cantonale di San Gallo, ha discusso con HAUSARZT PRAXIS le questioni relative alla demenza di Alzheimer. I dati epidemiologici attuali, i risultati patogenetici e gli approcci diagnostici e terapeutici sono stati al centro della discussione. Negli ultimi anni sono successe molte cose, anche se la svolta terapeutica decisiva è ancora lontana.
Dottor Felbecker, quante persone sono attualmente affette da demenza di Alzheimer in Svizzera?
Dr. Felbecker: I dati esatti sulla prevalenza della demenza non sono così facili da raccogliere. Dipendono anche da dove si traccia il confine tra “sano” e “malato” e dalla precisione dei test. In base agli attuali criteri diagnostici, riteniamo che in Svizzera ci siano circa 110.000 pazienti affetti da demenza, di cui circa 65.000 persone sono probabilmente affette da demenza di Alzheimer.
Le nostre strutture sociali e mediche sono preparate per un futuro aumento della prevalenza o quali sforzi si stanno facendo a livello nazionale?
Le strutture sociali e mediche sono già più che esaurite, quindi non sono certamente preparate per un aumento della prevalenza in questo momento. Tuttavia, non c’è dubbio che attualmente si stiano facendo grandi sforzi per affrontare questi problemi. Un esempio è la strategia nazionale sulla demenza dell’Ufficio federale della sanità pubblica. Tuttavia, oggi rimane aperta la questione se la prevalenza aumenterà davvero in futuro. Sebbene la nostra aspettativa di vita stia aumentando, ci sono anche studi che indicano che le misure preventive sono effettivamente efficaci e che l’aumento della prevalenza potrebbe svilupparsi in modo meno forte di quanto temuto.
In base alle conoscenze attuali, in che modo la forma familiare di demenza di Alzheimer differisce dalla forma sporadica in termini di patogenesi?
Nella forma familiare della demenza di Alzheimer, in alcuni casi si possono rilevare mutazioni in alcuni geni. Tuttavia, le differenze nei processi patologici che avvengono nel cervello non sono così grandi.
Secondo le ultime scoperte, cosa causa una sovrapproduzione o una ridotta degradazione dell’amiloide-β nel cervello?
I ricercatori di tutto il mondo stanno ancora digrignando i denti per questa domanda. Chiunque riesca a chiarire definitivamente questa domanda può avere grandi speranze di vincere un Premio Nobel. Al momento ci affidiamo alle ipotesi: Il processo critico non è la sovrapproduzione, ma la degradazione. Anche le persone sane producono ogni giorno una grande quantità di amiloide-β, che deve essere scomposta in modo affidabile. È certo che esistono alcune condizioni genetiche che influenzano anche la degradazione dell’amiloide-β. Sono state persino identificate mutazioni in alcuni geni, la cui presenza fornisce una protezione relativamente affidabile contro la demenza di Alzheimer. La grande domanda al momento, tuttavia, è se l'”ipotesi amiloide” sia corretta o se un processo completamente diverso, ancora incompreso, sia all’inizio dei cambiamenti patologici.
In che percentuale concordano la diagnosi clinica (test neuropsicologici, auto-rapporto e anamnesi esterna) e la diagnosi definitiva di AD (post-mortem tramite autopsia)?
L’accordo tra diagnosi clinica e patologica è relativamente scarso. Anche i migliori centri esperti riescono a raggiungere “solo” un tasso dell’80-90%. Questo tasso si riduce significativamente se le diagnosi non vengono fatte da esperti del settore e senza diagnosi aggiuntive come test neuropsicologici, imaging cerebrale e, ad esempio, diagnosi del liquido cerebrospinale. In linea di massima, le percentuali per la demenza di Alzheimer sono leggermente migliori rispetto ad altre forme di demenza come la malattia a corpi di Lewy, se non altro per la frequenza in età avanzata. Si tratta di un problema significativamente sottodiagnosticato nel corso della vita.
Quali biomarcatori (ad esempio, amiloide-β, neurofibrille, metabolismo del glucosio) possono essere rilevati con la tomografia a emissione di positroni (PET) oggi e in futuro?
Lo standard odierno è l’FDG-PET, che riproduce il metabolismo del glucosio delle cellule cerebrali. Ora, in Svizzera, questo è coperto anche dall’assicurazione sanitaria, a determinate condizioni. Tuttavia, raccomando vivamente che questa diagnosi venga effettuata solo da specialisti nel campo della demenza, perché i risultati devono sempre essere interpretati in collaborazione con la clinica. In altri Paesi, come gli Stati Uniti, sono già stati approvati diversi traccianti dell’amiloide che possono rilevare in modo specifico i cosiddetti depositi di amiloide. Penso che sia molto probabile che anche questi trovino un’applicazione più ampia. Tuttavia, questi esami, che consentono una diagnosi precoce, diventeranno importanti solo quando avremo a disposizione terapie più efficaci. Altri traccianti che rendono visibili i depositi di tau, ad esempio, finora hanno avuto solo un valore scientifico.
Cosa ne pensa delle diagnosi precoci tramite test oculistici e olfattivi (ad esempio, l’UPSIT) che attualmente fanno molto discutere?
È vero che la capacità di sentire gli odori, in particolare, spesso diminuisce molto presto nel corso della demenza di Alzheimer. Non è raro che la perdita dell’olfatto preceda addirittura la demenza. Questo può essere spiegato dal punto di vista fisiopatologico, poiché le anomalie patologiche precoci nella demenza di Alzheimer sono spesso rilevabili nella corteccia entorinale. Tuttavia, poiché questa osservazione clinica è altrettanto vera per altre malattie neurodegenerative come il morbo di Parkinson, tali test sono completamente aspecifici e difficilmente utili nella pratica clinica.
La ricerca di altri metodi di analisi meno invasivi e affidabili per la diagnosi precoce della demenza di Alzheimer continua. Oltre agli esami del sangue, questo include anche il rilevamento dell’amiloide, ad esempio nella retina dell’occhio. Tuttavia, se questi metodi di test siano anche sufficientemente sensibili e specifici in un’ampia applicazione, deve essere prima dimostrato in studi di grandi dimensioni.
In quali circostanze le terapie di oggi possono influenzare negativamente il paziente e peggiorare il quadro clinico invece di migliorarlo?
Le terapie odierne comprendono, da un lato, misure medicinali. Queste terapie hanno alcuni effetti collaterali, ma non dovrebbero peggiorare direttamente la malattia. Tuttavia, a volte si osserva un fenomeno di “rimbalzo”, in cui si verifica un peggioramento dopo l’interruzione del farmaco. Tuttavia, a mio avviso, questo riflette solo il decorso precedentemente ritardato della malattia, che poi si avvicina nuovamente al decorso originale.
Per quanto riguarda le altre misure terapeutiche, molto più importanti, come la fisioterapia e la terapia occupazionale, non ci aspettiamo quasi nessun effetto negativo se vengono eseguite in modo professionale.
Quali sono gli sviluppi degli inibitori dell’acetilcolinesterasi (ad esempio, i cerotti transdermici) e qual è la sua opinione sul controverso dibattito sul Ginkgo Biloba?
Negli ultimi anni, la maggior parte dei fornitori di inibitori dell’acetilcolinesterasi ha lanciato nuove forme di dosaggio, come i cerotti o le compresse sublinguali. In singoli casi, questi facilitano effettivamente l’applicazione dei farmaci, ma nessuno di essi ha portato a una svolta decisiva nella terapia della malattia.
A mio avviso, i preparati di ginkgo hanno un certo valore nel trattamento della demenza. Sebbene le grandi meta-analisi non siano state in grado di fornire una prova definitiva dell’efficacia, ci sono studi che hanno mostrato effetti a dosi sufficientemente elevate, soprattutto nella demenza lieve. Come per altre sostanze, l’effetto deve essere valutato regolarmente e soppesato con gli eventuali effetti collaterali.
Quali sono gli obiettivi degli approcci alla nutrizione medica senza prescrizione medica, come Souvenaid®?
In linea di principio, è noto da tempo, grazie a grandi studi di coorte, che alcune forme di alimentazione, come la “dieta mediterranea”, sembrano avere un effetto di prevenzione della demenza – così come, tra l’altro, l’attività fisica regolare. Ma non sono affatto convinta che la “formula magica” della dieta mediterranea possa essere semplicemente racchiusa in un flacone di integratori alimentari. Inoltre, è una questione aperta quando si dovrebbe iniziare una tale dieta per vedere gli effetti protettivi. La maggior parte degli studi positivi su questo tema sono stati più o meno sostenuti dalle aziende produttrici. Poiché non si tratta di farmaci, le regole riguardanti, ad esempio, la pubblicità e il disegno dello studio sono molto diverse da quelle del mercato farmaceutico strettamente controllato. In altre parole, le aziende possono pubblicizzare cose che non sono necessariamente considerate provate secondo criteri scientifici rigorosi.
Finché non otterremo la conferma dei risultati da grandi studi indipendenti, preferirei spendere i circa cinque franchi al giorno per altre cose.
Intervista: Andreas Grossmann
PRATICA GP 2014; 9(10): 29-31
