Emergenze rilevanti per la pratica

In alcune situazioni di emergenza nella medicina generale, la disponibilità rapida dei valori di laboratorio gioca un ruolo decisivo, in quanto i valori di laboratorio sono di importanza centrale nel processo di definizione della diagnosi. Questo riguarda, ad esempio, la diagnosi differenziale di dispnea/insufficienza cardiaca, la diagnosi di iperglicemia, infarto miocardico acuto o insufficienza renale acuta.

In alcune situazioni di emergenza nella medicina generale, la disponibilità rapida dei valori di laboratorio gioca un ruolo decisivo, in quanto i valori di laboratorio sono di importanza centrale nel processo di definizione della diagnosi. Questo riguarda, ad esempio, la diagnosi differenziale di dispnea/insufficienza cardiaca, la diagnosi di iperglicemia, infarto miocardico acuto o insufficienza renale acuta. Di seguito, queste quattro situazioni di emergenza vengono spiegate in modo più dettagliato, con un’attenzione particolare ai metodi di laboratorio utilizzati nel laboratorio pratico.

Insufficienza cardiaca/dispnea

La dispnea acuta può essere causata dalla sindrome coronarica acuta (ACS) o dall’insufficienza cardiaca, oltre a molte altre cause comuni come la polmonite, l’embolia polmonare o l’edema polmonare. Per la diagnosi di dispnea, il peptide natriuretico di tipo B (BNP) o il peptide natriuretico di tipo N-terminale-pro B (NT-proBNP) sono diventati pilastri importanti nella pratica generale, oltre all’ECG, alla radiografia del torace e alla determinazione del D-dimero (se si sospetta una tromboembolia).

La diagnosi e il trattamento precoce dell’insufficienza cardiaca significano una prognosi migliore per i pazienti. I peptidi natriuretici vengono secreti quando c’è una tensione eccessiva della parete del miocardio. In primo luogo, viene sintetizzato il proBNP, che viene scisso nel frammento N-terminale inattivo (NT-proBNP) e nel BNP biologicamente attivo.

Entrambi i marcatori sono stati analizzati in modo approfondito in molti studi di grandi dimensioni. Sono più adatti per aiutare a distinguere la dispnea polmonare da quella cardiaca in una situazione acuta: se il BNP è inferiore a 100 ng/L o l’NT-proBNP inferiore a 300 ng/L, è improbabile un’insufficienza cardiaca acuta. Inoltre, possono contribuire a un trattamento più efficace nei casi di sospetta insufficienza cardiaca cronica, poiché bassi livelli di BNP o NT-proBNP (<35 ng/l o <125 ng/l) può escludere l’insufficienza cardiaca cronica con un valore predittivo negativo di circa il 98% (Tab. 1) . Va notato, soprattutto con l’NT-proBNP, che i valori di cut-off per valutare la probabilità di insufficienza cardiaca acuta (inclusione) sono fortemente dipendenti dall’età. Allo stesso modo, i limiti di esclusione devono essere più alti per i pazienti con insufficienza renale. Al contrario, i valori di BNP sono generalmente più bassi nei pazienti molto obesi.

Nel frattempo, alcuni studi dimostrano che l’NT-proBNP in particolare è adatto a monitorare il decorso della terapia dell’insufficienza cardiaca. I più recenti test point-of-care (POC) consentono persino di determinare il BNP dal sangue capillare – ma i valori mostrano grandi discrepanze con le determinazioni venose e l’imprecisione è troppo alta, pari al 20%.

Iperglicemia

L’iperglicemia può essere chiaramente diagnosticata misurando una concentrazione elevata di glucosio nel sangue. Poiché la concentrazione di glucosio nel sangue cambia notevolmente con il cibo, il valore misurato individualmente deve essere interpretato in relazione all’assunzione di cibo da parte del paziente. (Tab.2). L’iperglicemia può verificarsi nei pazienti con diabete mellito noto, ma anche nei pazienti con una malattia acuta che porta all’iperglicemia o nei pazienti con una prima diagnosi di diabete mellito di tipo 1 o 2. Come parametro aggiuntivo, la misurazione dell’emoglobina glicosilata (HbA_1c) può essere di grande aiuto, soprattutto nella diagnosi differenziale tra un deragliamento acuto della glicemia (ad esempio, a causa di una malattia acuta) e un diabete mellito di tipo 2 che esiste da molto tempo.

Cruciale per una diagnosi corretta è l’analizzatore utilizzato per la misurazione. A seconda del tipo e dell’età dello strumento, vengono soddisfatti requisiti analitici completamente diversi, che si traducono in un’accuratezza e una precisione della misurazione molto differenti. I dispositivi di misurazione destinati all’automonitoraggio del paziente non devono mai essere utilizzati per la diagnosi del diabete mellito. Le altre attrezzature del laboratorio di pratica soddisfano generalmente i requisiti desiderati.
Al di sopra di una concentrazione di glucosio nel sangue di 14 mmol/l, si sviluppa la chetoacidosi diabetica (DKA), soprattutto nei diabetici di tipo 1 (ma a volte anche nei diabetici di tipo 2), che, a seconda della concentrazione di glucosio nel sangue, può portare a una diminuzione del pH talvolta massiccia. La diagnosi di DKA nello studio del medico di famiglia può essere fatta solo misurando i corpi chetonici nelle urine con la striscia reattiva. Tuttavia, bisogna considerare che la DKA produce principalmente beta-idrossibutirrato, che non viene riconosciuto dalle strisce reattive. In caso di chetoacidosi moderata o grave o di squilibrio iperglicemico iperosmolare (concentrazione di glucosio >33,3 mmol/l), il paziente deve essere indirizzato al pronto soccorso di un ospedale, in quanto sono necessari il controllo del pH del sangue e la terapia endovenosa per correggerlo.

Attacco cardiaco acuto

La diagnosi di sindrome coronarica acuta (SCA) nella pratica è un compito non raro e importante per il medico di base. Quanto è utile utilizzare un test della troponina point-of-care (POC) per questo? Fondamentalmente, secondo l’attuale definizione universale di ACS secondo l’ESC 2015 [1], è obbligatorio il rilevamento di un biomarcatore in aumento o in diminuzione, come la troponina, insieme ad almeno un altro criterio, come i sintomi di ischemia, le alterazioni dell’ECG, ecc.

Tuttavia, va notato che la maggior parte dei test POC con 100 ng/l (i test POC più recenti 50 ng/L) hanno un limite di rilevamento significativamente più alto rispetto agli attuali test di troponina ad alta sensibilità per sistemi di grandi dimensioni con 3 ng/L di troponina T. In concreto, questo significa che nei pazienti il cui dolore è iniziato da meno di 6 ore, non si può escludere in nessun caso una ACS sulla base di un valore negativo di troponina POC. Per esempio, quando il sangue è stato prelevato circa 90 minuti dopo l’insorgenza del dolore, la troponina T è risultata elevata solo nel 40% circa dei pazienti con AMI, utilizzando un test POC più recente [2].

Se c’è un elevato sospetto clinico di ACS – con o senza alterazioni dell’ECG – i pazienti dovrebbero in ogni caso essere ricoverati il prima possibile, in modo da non perdere tempo con un test il cui risultato non ha comunque alcuna influenza sulla decisione.

La situazione è diversa, tuttavia, se si può dimostrare che l’insorgenza del dolore si è verificata più di sei ore fa e l’ECG a 12 derivazioni è irrilevante. In questo caso, un test della troponina POCT può fornire un importante supporto decisionale sulla necessità di ricovero.

Insufficienza renale acuta

L’insufficienza renale acuta può essere innescata nei pazienti con reni già danneggiati, ad esempio con l’assunzione di un analgesico non steroideo. La diagnosi può essere fatta molto bene con la determinazione della creatinina nel siero, che viene effettuata anche in molti studi medici di base. Se si sospetta un’insufficienza renale acuta, deve essere possibile effettuare una diagnosi in tempi molto brevi, altrimenti il paziente deve essere inviato in ospedale per poter effettuare una diagnosi di laboratorio rapida.

La determinazione della creatinina viene solitamente effettuata con la cosiddetta reazione di Jaffé. Si tratta di una reazione cromatica molto semplice con l’acido picrico, che purtroppo è soggetta a interferenze. Nel corso del tempo, la maggior parte dei produttori di diagnostici ha ottimizzato i propri test, in modo da rendere possibile una misurazione senza problemi per la grande maggioranza dei pazienti. Tuttavia, le cefalosporine portano a risultati significativamente falsi, che non devono quindi essere utilizzati per diagnosticare la funzione renale.

La stima del tasso di filtrazione glomerulare può essere effettuata con l’aiuto di diverse formule. Oggi le società di nefrologia raccomandano la formula CKD-EPI-2009 per il calcolo della velocità di filtrazione glomerulare, che tiene conto dell’età e della concentrazione di creatinina sierica. Per alcuni gruppi di popolazione (colore della pelle nera o provenienza dal Giappone) devono essere applicati dei fattori di correzione.

Inoltre, è possibile determinare l’urea nel siero. Con questo parametro, tuttavia, bisogna considerare che la sua concentrazione dipende dall’assunzione di proteine, da un lato, e dalla quantità di bevanda, dall’altro, ed è quindi soggetta a molti fattori di influenza.

L’insufficienza renale cronica è molto più comune dell’insufficienza renale acuta e il suo decorso deve essere monitorato attentamente. Oltre alla determinazione della creatinina e dell’urea nel siero, si può utilizzare anche la determinazione della cistatina C, in quanto questo parametro indica il danno ai reni in modo molto più sensibile della creatinina, soprattutto in una fase iniziale di insufficienza renale.

Messaggi da portare a casa

• Insufficienza cardiaca/dispnea: il BNP e l’NT-proBNP possono essere utilizzati come parte della cascata diagnostica per la dispnea acuta, e questi marcatori possono anche essere utilizzati per lo screening dell’insufficienza cardiaca cronica nei pazienti a rischio.
• Iperglicemia: oltre alla concentrazione assoluta di glucosio nel sangue, la determinazione dell’HbA1c può essere utilizzata per diagnosticare il diabete mellito.
• Infarto miocardico acuto: la diagnosi per la decisione di rinvio si basa sull’aspetto temporale dell’insorgenza dei sintomi, su eventuali alterazioni dell’ECG e, in determinate condizioni, su un test di troponina point-of-care.
• Insufficienza renale acuta: la diagnosi viene fatta con l’aiuto della concentrazione di creatinina.

Letteratura:

1. De Vecchis R, Ariano C: Misurare il peptide natriuretico di tipo B da un campione di sangue capillare o venoso: È la stessa cosa? Cardiol Res 2016; 7(2): 51-58.
2. Lucner A, et al.: Campi di applicazione e uso pratico dei marcatori cardiaci BNP e NT-proBNP. Dtsch Med Wochenschr 2017; 142(5): 346-355.
3. Scirica B: Uso dei biomarcatori nella previsione dell’insorgenza, nel monitoraggio della progressione e nella stratificazione del rischio per i pazienti con diabete mellito di tipo 2. Clin Chem 2017; 63(1): 186-195.
4. Sigrist S, Brändle M: Situazioni di emergenza iperglicemica negli adulti. Swiss Med Forum 2015;15(33): 723-728.
5. Roffi M, et al: Linee guida ESC 2015 per la gestione delle sindromi coronariche acute nei pazienti che si presentano senza sopraslivellamento del segmento ST persistente: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients
6. Presenti senza elevazione persistente del segmento ST della Società Europea di Cardiologia (ESC). Eur Heart J 2016; 37(3): 267-315.
7. Stengaard C, et al: Misurazione quantitativa della troponina T al momento del trattamento per la diagnosi e la prognosi nei pazienti con sospetto infarto miocardico acuto. Am J Cardiol 2013; 112(9): 1361-1366.
8. Levin A, Stevens PE: Sintesi della linea guida KDIGO 2012 sulla CKD: retroscena, necessità di una guida e un quadro per andare avanti. Kidney Int 2014; 85(1): 49-61.

PRATICA GP 2017; 12(9): 20-23