I “principali attori” del mercato dei filler sono tutti raccomandabili. Tuttavia, esistono differenze nella capacità di sollevamento, nel potenziale di rigonfiamento, nella durata e nell’applicazione reologica. La scelta dei prodotti viene fatta individualmente.
Benvenuti a una nuova serie di corsi di formazione in Dermatologia Estetica! Dopo aver completato gli argomenti “Botulino” (DERMATOLOGIE PRAXIS 01/15, 02/16, 04/17 e 06/17) e “Peeling” (05/15 e 06/15), passiamo ora all’argomento “Filler”. Come di consueto, divideremo anche questa grande sottoarea della dermatologia estetica in diversi capitoli, in modo da trasmettere a lei, il lettore, il maggior numero di dettagli possibile, da un lato, e dall’altro, in modo che la lettura non richieda troppo tempo. Siamo tutti impegnati e siamo felici di essere informati brevemente, ma in modo scientificamente accurato, al termine della giornata di lavoro.
Distinguiamo tra materiali di riempimento degradabili e non degradabili. Con i materiali non degradabili, si sono verificate alcune formazioni di nodi reattivi deturpanti, motivo per cui questi prodotti sono stati ritirati dal mercato anni fa. Poiché i noduli reattivi possono manifestarsi ancora oggi – decenni dopo l’iniezione – è comunque importante conoscere questi prodotti. Ma ora uno dopo l’altro…
Materiali di riempimento non degradabili
È comprensibile che il desiderio dei pazienti di avere dei filler permanenti sia stato realizzato dall’industria. Il fatto che il trattamento con i filler debba essere ripetuto a causa della loro degradazione viene lamentato dai pazienti praticamente a ogni consultazione medica preliminare (“Ma deve ripeterlo sempre? Quanto dura l’effetto?”). I materiali di riempimento non riassorbibili costituiti da poliacrilammide (Aquamid®), polimetilmetacrilato e collagene (Artecoll®, Artefill®) o idrossietil metacrilato (Dermalive®) hanno avuto un vero e proprio boom circa 20 anni fa. Infine, come nel caso della chirurgia, si possono promettere risultati permanenti. Le complicazioni antiestetiche con formazioni di granulomi talvolta grotteschi dopo gli impianti contenenti silicone, come era comune soprattutto dopo le operazioni di genere alla fine degli anni ’60 e all’inizio degli anni ’70 del secolo scorso, sono state dimenticate. Tuttavia, non passò molto tempo prima che venissero segnalati scientificamente i primi casi di formazione di nodi antiestetici con questi materiali di riempimento non degradabili, motivo per cui alla fine vennero ritirati dal mercato in tempi relativamente brevi. Ancora oggi – anni dopo il trattamento iniziale – queste sostanze si riattivano dopo la reiniezione di filler contenenti acido ialuronico e quindi degradabili. Si parla poi dei cosiddetti biofilm o granulomi reattivi, a seconda della dottrina. L’esistenza dei biofilm è controversa: Si tratta di sistemi incapsulati infettivi che rimangono inerti nella pelle e si formano grazie all’introduzione di batteri specifici della pelle dopo l’iniezione. Dopo un nuovo trattamento, questi si attivano e talvolta si formano noduli infiammatori granulomatosi sterili-purulenti nell’area di iniezione, raramente anche in siti lontani dal trattamento. Questa reazione, come già detto, può verificarsi anni dopo il trattamento con materiali di riempimento non degradabili, dopo la re-iniezione di acido ialuronico innocuo. Pertanto, la loro conoscenza è di importanza fondamentale quando si trattano i pazienti con i filler. La terapia per questa complicanza va dalla prescrizione di antibiotici sistemici alle iniezioni di steroidi locali fino alla sanificazione chirurgica, a seconda della gravità della reazione granulomatosa.
Materiali di riempimento degradabili
I preparati a base di acido ialuronico sono particolarmente degni di nota. Altri preparati degradabili con dati di sperimentazione clinica sono l’idrossiapatite di calcio (Radiesse®) e l’acido polilattico (PLA), chiamato anche acido polilattico (Sculptra®). A rigore, quest’ultimo non è un filler, ma uno stimolatore dermico delle fibre di collagene. A causa della difficoltà tecnica dell’applicazione dell’acido polilattico (la sostanza in polvere deve essere sciolta e di solito rimane disomogenea), molto spesso si verifica la formazione di nodi reattivi (quantità di concentrazione diverse), motivo per cui questo filler è raccomandato solo condizionatamente per utenti estremamente esperti. L’idrossiapatite di calcio ha una capacità di sollevamento significativamente più elevata rispetto all’HA, per cui è necessario applicare meno materiale per ottenere un risultato esteticamente corretto. A differenza dell’HA con ialuronidasi, non esiste un enzima dissolvente né per l’acido polilattico né per l’idrossiapatite di calcio, per cui non è possibile correggere la formazione di grumi o il sovratrattamento tecnicamente indotti.
Acido ialuronico di origine naturale e filler non reticolati
L’acido ialuronico (HA) è un glicosaminoglicano presente in natura nell’organismo umano. Circa il 50% della pelle è costituito da acido ialuronico come matrice extracellulare. Inoltre, è il componente più importante del liquido sinoviale e del corpo vitreo dell’occhio. Nella pelle, l’HA, in quanto sostanza intercellulare, è responsabile del mantenimento della struttura e del volume e garantisce la necessaria idratazione della pelle, grazie all’incredibile capacità di legare l’acqua dell’HA (più di 1000 volte il suo stesso volume). Per una persona di 70 kg, troviamo circa 15 g di HA naturale. L’emivita dell’HA presente in natura è molto breve, circa 24 ore, e circa un terzo della quantità totale viene metabolizzata o assorbita entro un giorno. rinnovato. Con l’età, la formazione e anche il ricambio di HA diminuiscono drasticamente, tra l’altro un motivo importante per il continuo invecchiamento con il rilassamento del tessuto con le conseguenze consecutive di rughe, pelle sempre più sottile e il cosiddetto “cedimento”. Il meccanismo d’azione dell’HA nativo (cioè non reticolato, presente in natura) è la stimolazione dei fibroblasti attraverso la comunicazione cellula-cellula (“biosegnalazione”), il miglioramento dell’elasticità della pelle, del turgore e dell’idratazione del derma. Queste proprietà vengono sfruttate nei cosiddetti booster della pelle. Tuttavia, l’HA nativo sciropposo non ha capacità di sollevamento, motivo per cui l’HA nei filler viene trasformato in una sostanza simile al gel mediante reticolazione.
Modifica chimica dell’acido ialuronico per uso clinico
Per ottenere le proprietà meccaniche, soprattutto l’effetto volume dell’HA e per migliorare la durata a causa dell’emivita estremamente breve, l’HA disponibile in commercio viene reticolato e/o modificato chimicamente. Esistono filler HA bifasici (Restylane®) e monofasici (Juvéderm®Belotero®Teosyal® ecc.). Nel caso dei filler bifasici, le particelle di diverse dimensioni vengono reticolate insieme con la cosiddetta tecnica NASHA (“acido ialuronico stabilizzato non animale”), a seconda del grado di viscosità desiderato, mentre nel caso dei filler monofasici la reticolazione sintetica viene effettuata con BDDE (1,4-butandiolo-diglicidil etere). (Fig. 1). A causa della migliore reologia (proprietà di flusso di un liquido), oggi si preferiscono i prodotti HA monofasici. La loro resistenza si ottiene, da un lato, aumentando la concentrazione di HA e, dall’altro, aumentando la reticolazione mediante BDDE (la cosiddetta “reticolazione”). Più alto è il grado di reticolazione mediante BDDE o più alta è la concentrazione di HA di un gel di HA, più solida è la rete e più viscoso diventa il gel. La concentrazione di HA dei diversi prodotti HA è sempre indicata. È interessante notare che è stato dimostrato che la durata d’azione dei prodotti HA non dipende né dalla dimensione delle particelle (riempitivi bifasici) né dalla concentrazione (riempitivi monofasici), ma solo dal numero di reticolazioni. Per migliorare la reologia e quindi ridurre la pressione di spremitura dell’HA fuori dalla siringa, la tendenza attuale è quella di ottenere la viscosità meno aumentando la concentrazione di HA e più aumentando la reticolazione.
Un ulteriore sviluppo della “reticolazione” è la cosiddetta tecnologia Vycross®. Mentre nella reticolazione convenzionale solo l’HA ad alta molecola viene reticolato con il BDDE, nella tecnologia Vycross® viene reticolato soprattutto l’HA a bassa molecola con una piccola percentuale di HA ad alta molecola (Fig. 2). Questo crea diversi vantaggi che possono essere sfruttati nella pratica clinica quotidiana. Innanzitutto, le proprietà reologiche sono migliorate, la pressione di spremitura dalla siringa è notevolmente ridotta. Inoltre, l’aumento della reticolazione determina una maggiore resistenza alla degradazione e quindi una durata d’azione più lunga, da un lato, e un rigonfiamento minimo, dall’altro, a causa del minore assorbimento di acqua dovuto alla minore concentrazione di HA.
Applicazione clinica dei diversi gel viscosi di HA
La forza o la stabilità di un riempimento HA è indicata dal cosiddetto “modulo elastico” G’ (pronuncia: “Tschi praim”). Più il gel è viscoso (G’ alto), maggiore è la sua capacità di sollevamento, e viceversa più il gel è liquido (G’ basso), minore è la capacità di sollevamento e più malleabile l’HA. La ‘G’ ha quindi un’influenza diretta sulla scelta di un filler HA, a seconda della necessità terapeutica o del trattamento. Localizzazione del trattamento. I prodotti con un G’ elevato vengono utilizzati quando si desidera un effetto lifting di grandi dimensioni, cioè una vera e propria volumizzazione (ad esempio, l’aumento del viso medio, dell’os zigomatico, della piega nasolabiale o dell’area delle tempie). A causa dell’elevata viscosità, è necessario utilizzare un ago più spesso (ad esempio 25-23 G invece del solito 27 G), che a sua volta influisce sulla tecnica di iniezione stessa. I prodotti con un G’ elevato vengono solitamente applicati in modo brusco con l’ago, utilizzando il principio del bolo (o il principio della torre, secondo G. Sattler). La sostanza gelatinosa viene iniettata perpendicolarmente alla superficie cutanea (bolo) molto in profondità a livello delle strutture ossee, per ottenere un effetto lifting il più omogeneo possibile. Il sistema di applicazione è stato perfezionato da Maurizio de Maio con i cosiddetti MD-Codes®. Si tratta di una tecnica di iniezione sottocutanea in cui l’acido ialuronico non viene iniettato direttamente sotto le rughe, ma in profondità in punti anatomicamente cruciali. Queste aree sono importanti per la ricostruzione del contorno naturale del viso. Compensando la perdita di volume, i tratti naturali del viso vengono ripristinati e il volto appare più fresco e giovane. I prodotti a base di acido ialuronico con un G’ elevato sono quindi utilizzati per gli aumenti profondi, quando si desidera un’elevata capacità di sollevamento (volumizzazione). Questi prodotti hanno lo svantaggio di essere meno malleabili e di comportare un maggiore gonfiore post-intervento. Tuttavia, la durata di conservazione è decisamente più lunga rispetto ai prodotti con G’ più basso.
I prodotti con un ‘G’ più basso sono utilizzati per correzioni più fini del viso su aree più superficiali della pelle. Sono meno viscosi, cioè più fluidi, sono quindi più facili da modellare e hanno una pressione di spremitura inferiore. Esempi di applicazioni per questi prodotti sono le rughe superficiali, a volte in aree tecnicamente difficili da raggiungere, come quelle suborbitali, o l’aumento delle labbra. Con lo sviluppo della cannula smussata flessibile e relativamente lunga, la tecnica di iniezione dei prodotti a base di acido ialuronico applicati superficialmente e meno viscosi è cambiata in modo decisivo. Con la cannula smussata, i filler iniettati superficialmente vengono applicati da un punto in modo a ventaglio (“tecnica del mulino a vento” secondo Gerhard Sattler). A seconda del problema, si è dimostrato utile combinare la tecnica di iniezione profonda con prodotti relativamente solidi simili a gel (G’ alto) con un secondo passaggio superficiale con riempitivi relativamente liquidi (G’ profondo). In questo caso si parla della cosiddetta “tecnica del sandwich”. Quindi, in sintesi, non è più un caso di “un riempitivo è un riempitivo”. Per ottenere un risultato estetico armonioso e senza antiestetiche sovracorrezioni, la conoscenza e la corretta applicazione dei vari filler disponibili sul mercato sono fondamentali. I risultati errati sono molto spesso dovuti all’ignoranza dei diversi filler e quindi all’uso sbagliato del materiale.
Quale stucco usa ora?
Come già detto, per la volumizzazione profonda, come la ricostruzione del viso medio, si deve scegliere un filler viscoso con una concentrazione più elevata e una maggiore reticolazione, mentre per la correzione di rughe sottili superficiali o in aree difficili come quelle sottorbitali o le labbra, si inietta un filler con una viscosità inferiore. Il filler ideale presenta un eccellente profilo di sicurezza e allo stesso tempo è il più duraturo possibile. In termini di sicurezza, un riempitivo deve essere altamente biocompatibile. Non deve presentare alcun potenziale di ipersensibilità e deve provocare il minor numero possibile di infiammazioni dopo l’iniezione, con conseguente gonfiore e successiva formazione di granuloma. La durata dell’efficacia è già stata menzionata. Inoltre, un riempitivo ideale deve rimanere stabile in posizione e non deve né agglomerarsi né migrare in base alla gravità. I filler di oggi devono anche soddisfare standard elevati in termini di praticabilità. Il riempitivo deve avere proprietà reologiche che consentano una facile iniezione con la migliore deformabilità possibile e una leggera pressione di spremitura. In termini di efficacia, è necessario un alto grado di capacità di sollevamento (in caso di bassa volumetria) o un alto grado di capacità di sollevamento (in caso di bassa volumetria). di deformabilità (ad esempio, per la ricostruzione delle labbra). Oltre alla sua capacità di sollevamento, un filler ideale possiede anche altre proprietà bioattive, come la stimolazione della produzione di collagene.
In generale, si può affermare che tutti i prodotti disponibili sul mercato europeo sono biocompatibili e quindi sicuri. I “principali attori” del mercato dei filler sono tutti raccomandabili. Ci sono differenze nella capacità di sollevamento, nel potenziale di rigonfiamento, nella durata e nell’applicazione reologica, senza alcuna “pecora nera”. Certamente, è necessario scegliere un prodotto che sia “approvato dalla FDA” – è consigliabile scegliere un prodotto con una comprovata esperienza di studio. Anche tra gli esperti con molti anni di esperienza nell’uso dei filler, ci sono sempre discussioni accademiche sul miglior filler. L’esperienza porta un’individualità nella scelta dei prodotti da professionista a professionista. Si consiglia al principiante di fare esperienza con i prodotti delle aziende leader, per poi creare una propria gamma di prodotti.
Cosa sono i booster della pelle?
La tecnica di “skin-boosting” ha vissuto di recente una rinascita. Questa tecnica è stata sviluppata più di dieci anni fa e successivamente è caduta sempre più nel dimenticatoio. Da un lato, a causa dell’efficacia discutibile dei prodotti in quel momento, e dall’altro, a causa del tempo di inattività (time-out sociale dopo il trattamento) causato da sanguinamenti minori, ematomi e formazioni di sieri di lunga durata dovuti all’integrazione ritardata del filler nel tessuto. L’efficacia è stata migliorata in modo significativo con i filler di nuova concezione, per cui il potenziamento della pelle può essere sicuramente giustificato. Gli effetti collaterali diretti (sanguinamento o emorragia simile a una puntura di pulce, formazione temporanea di un siero) dopo l’iniezione rimangono, ma i fastidiosi sieri simili a punture di zanzara, che possono durare per settimane, non si verificano più con i prodotti moderni. La formazione del siero non è più visibile dopo alcune ore dall’intervento.
Nel boosting cutaneo, piccole quantità di HA nativo vengono iniettate per via intradermica a intervalli di circa 0,5 cm. Grazie alla forte capacità di legare l’acqua dell’HA, nel tempo si verifica un aumento piatto e vellutato nella zona dell’area iniettata. Grazie all’idratazione della pelle, si può parlare di una “maschera per il viso” interna di lunga durata. L’uso ripetuto può quindi contrastare elegantemente la degradazione dell’HA legata all’età. La pelle diventa visibilmente più fine, anche più liscia e acquisisce una luminosità giovanile. La stimolazione meccanica con le iniezioni multiple stimola i fibroblasti e porta ad un aumento della sintesi di collagene e quindi, con applicazioni multiple, anche ad un visibile rassodamento della pelle del viso. Con questa tecnica, le rughe verticali delle labbra (“linee del codice a barre” o “linee del fumatore”) e le cosiddette “linee del sonno” nella zona del décolleté possono finalmente essere affrontate in modo efficace.
Come aspetto negativo, va detto che l’HA nativo ha un’emivita relativamente breve e quindi i trattamenti (almeno inizialmente) devono essere eseguiti ogni sei-dodici settimane. Con i prodotti sviluppati da Vycross®, è possibile ottenere una durata di conservazione significativamente più lunga, pari a sei mesi, con conseguente diminuzione della necessità di trattamento senza compromettere l’efficacia.
Messaggi da portare a casa
- Con i materiali di riempimento non degradabili, i noduli reattivi possono ancora verificarsi decenni dopo l’iniezione.
- Tra i materiali di riempimento degradabili, le preparazioni a base di acido ialuronico sono particolarmente degne di nota. L’acido ialuronico (HA) è un glicosaminoglicano presente in natura nell’organismo umano. Per l’uso clinico, viene modificato chimicamente.
- Il cosiddetto “modulo elastico” G’ (fermezza o stabilità) ha un’influenza diretta sulla scelta di un filler HA – a seconda della necessità terapeutica o del tipo di trattamento. Localizzazione del trattamento. I prodotti con un G’ elevato vengono utilizzati quando si desidera un effetto lifting elevato. I prodotti con un ‘G’ più basso sono utilizzati per correzioni più fini sul viso, in aree più superficiali della pelle.
- La tecnica dello “skin-boosting” (piccole quantità di HA nativo a intervalli di circa 0,5 cm per via intradermica) ha vissuto una rinascita proprio di recente.
PRATICA DERMATOLOGICA 2018; 28(5): 25-28
