Finora non ci sono risultati di studi con nuovi anticoagulanti orali.

L’anticoagulazione deve essere adattata individualmente al sistema di supporto e al paziente. È stato dimostrato che i pazienti con sistemi non pulsatili hanno acquisito la sindrome di von Willebrand, che aumenta il rischio di complicazioni emorragiche. Gli studi con i nuovi anticoagulanti orali non sono ancora stati condotti nei pazienti con dispositivi di assistenza cardiaca. Pertanto, non vi è alcuna approvazione di nuovi anticoagulanti orali per i pazienti con LVAD.

I dispositivi di assistenza ventricolare (VAD) sono oggi un trattamento consolidato per l’insufficienza cardiaca terminale. Ad esempio, nel 2012 sono stati impiantati in tutto il mondo più dispositivi di assistenza ventricolare sinistra che cuori. In Svizzera, lo scorso anno, sono stati eseguiti 33 trapianti di cuore, a fronte di 116 pazienti in lista d’attesa per un trapianto di cuore. Il tempo di attesa per un cuore da donatore era di 179 giorni nel 2009. Questo spiega la crescente importanza dei sistemi di supporto che sono disponibili senza limiti.

Sebbene non siano ancora disponibili dati a lungo termine di oltre dieci anni, i tassi di sopravvivenza a 1 e 2 anni dopo l’impianto di VAD sono molto promettenti, tanto che molti sistemi sono ora utilizzati non solo come ponte per il trapianto di cuore, ma anche come soluzione definitiva.

Sistemi VAD in Svizzera

Nel caso dei sistemi di supporto cardiaco, occorre distinguere tra sistemi pulsatili e non pulsatili. Le pompe non pulsatili sono diventate predominanti nei sistemi di assistenza ventricolare sinistra. Le pompe pulsatili sono utilizzate principalmente per il supporto cardiaco biventricolare o ventricolare destro a lungo termine.

I dispositivi di assistenza ventricolare sinistra più comunemente impiantati sono l’HVAD (Fig. 1) e l’HeartMate II (Fig. 2).

Una panoramica parziale dei sistemi presenti sul mercato è riportata nella Tabella 1 .

Anticoagulazione

Nel post-operatorio, tuttavia, anche l’anticoagulazione deve essere adattata individualmente al paziente, a seconda della pompa.
Sistemi di supporto temporaneo: I sistemi temporanei sono solitamente anticoagulati in modo continuo con eparina per la breve durata. Secondo l’azienda, al momento dell’impianto dovrebbe essere presente un ACT di >300 s. Nel decorso successivo, l’ACT target è compreso tra 160 e 180 s e il PTT target è un aumento di 1,5-1,8 volte [1, 2].

Sistemi di supporto a lungo termine non pulsatili: Nella maggior parte dei casi, l’impianto di un VAD viene eseguito con l’uso della macchina cuore-polmone, pertanto è necessaria la somministrazione di eparina con un ACT >400 s intraoperatorio. Se l’impianto viene eseguito senza una macchina cuore-polmone, durante l’impianto si deve raggiungere un ACT di >200 s. Dopo l’interruzione della macchina cuore-polmoni o al termine dell’intervento, l’eparina viene completamente antagonizzata.
L’ulteriore anticoagulazione deve essere iniziata solo dopo 24 ore. Il PTT target è compreso tra 40 e 60 s nel primo-secondo giorno post-operatorio.

Per le pompe centrifughe, il PTT target deve essere aumentato a 60-80 s dal secondo al terzo giorno post-operatorio. Dopo il passaggio al warfarin, l’INR consigliato è compreso tra 2,0 e 3,0. Un’ulteriore aggregazione piastrinica, ad esempio l’aspirina (81-325 mg/tgl.), può essere iniziata dal primo giorno post-operatorio e deve essere somministrata al più tardi dopo la rimozione dei tubi toracici.

Per la pompa assiale HeartMate II, il PTT target è leggermente inferiore dal secondo al terzo giorno post-operatorio (60-75 s) e l’INR target dopo il passaggio al warfarin è compreso tra 2,0 e 3,0 (secondo i dati dell’azienda). Per l’aggregazione piastrinica, l’aspirina è 81-325 mg/tgl. raccomandato [3].

Dopo l’aggiustamento individuale della dose di warfarin, l’aggregazione piastrinica deve essere controllata anche con un test di aggregazione piastrinica o, se viene somministrato clopidogrel, con un test VASP e regolata individualmente.

Sistemi di supporto a lungo termine pulsatili: Per il PVAD di Thoratec, l’eparina, il PTT target con un aumento di 1,5 volte, deve essere iniziata dopo la riduzione dell’emorragia a meno di 50 ml/h. Quando si passa a warfarin, l’INR target è 2,5-3,5. Per l’aggregazione piastrinica, si possono aggiungere 100 mg di aspirina al giorno [4].  

Excor richiede un INR di 3,0-3,5 negli adulti e un’aggregazione piastrinica di almeno 75 mg al giorno di aspirina e dipiridamolo con un minimo di 150 mg al giorno, che deve essere abbinato alla conta piastrinica [5].
Per il follow-up ambulatoriale, ogni paziente dovrebbe ricevere un Coagu-Check.

Disturbi della coagulazione: La sindrome di von Willebrand acquisita è stata dimostrata in alcuni sistemi non pulsatili. Le forze di taglio nelle pompe assiali e centrifughe alterano la struttura del fattore von Willebrand in modo che possa essere scisso dalla metalloproteinasi ADAMTS13 [6]. Pertanto, mancano i grandi multimeri che sono i principali responsabili dell’emostasi primaria (Fig. 3).

Inoltre, non è del tutto chiaro in che misura si verifichi un cambiamento nelle piastrine come risultato delle pompe di supporto. Ad esempio, sono stati discussi i danni ai recettori piastrinici (GPIb-V-IX) dovuti allo stress da taglio [7], ma anche la riduzione dell’aggregazione piastrinica dovuta ai prodotti di scissione del fattore von Willebrand [8, 9]. 

Gli studi con i nuovi anticoagulanti orali non sono ancora stati condotti nei pazienti con dispositivi di assistenza cardiaca. Uno studio con eparina a basso peso molecolare fino all’interruzione del warfarin dopo l’impianto di un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra [10] ha mostrato un aumento del tasso di ictus nei primi 30 giorni dopo la deduzione del tempo perioperatorio di 48 h con 2,5 vs. ≤0,7% [11, 12].   

Anticoagulazione per le complicazioni

Emorragia: i fattori di rischio multivariabili per un aumento del tasso di emorragia dopo l’impianto di VAD sono l’età, il sesso femminile, la cardiomiopatia ischemica e un ematocrito preoperatorio ridotto [13]. La misura in cui l’anticoagulazione adattata apporta un miglioramento per questi sottogruppi deve ancora essere studiata. 

Nei pazienti con emorragia gastrointestinale, un algoritmo di Suarez et al. [14, 15], secondo la quale si deve prima sospendere l’anticoagulazione completa. Se la fonte dell’emorragia viene identificata e trattata, il warfarin deve essere iniziato per primo e l’inibizione dell’aggregazione piastrinica deve continuare ad essere messa in pausa. Se si verificano ulteriori complicazioni emorragiche, l’INR può essere ridotto a 1,5-2,0.

Per arrestare l’emorragia quando la fonte dell’emorragia non viene identificata, si raccomanda la somministrazione di fattori di coagulazione come i concentrati di protrombina o ^Haemate®, i concentrati di piastrine, l’octreotide e la desmopressina.

Trombosi del microinfusore: nei pazienti con sospetta trombosi del microinfusore e con parametri di emolisi elevati, occorre innanzitutto ottimizzare la coagulazione e, se necessario, somministrare eparina continua. Se il sospetto persiste, si raccomanda la somministrazione di inibitori della trombina. Se questo non porta a un trattamento di successo, si deve prendere in considerazione la sostituzione del dispositivo di assistenza ventricolare o l’esecuzione della terapia di lisi [16]. Se curato, un INR elevato con l’aggiunta di un secondo agente antiaggregante deve essere preso in considerazione nell’ulteriore decorso [17].

Anticoagulazione durante l’intervento chirurgico: Secondo le linee guida dell’American College of Chest Physicians, il warfarin dovrebbe essere interrotto da cinque a sei giorni prima e un agente antiaggregante sette giorni prima di un’operazione programmata con un aumentato rischio di sanguinamento e passare all’eparina [18]. Le linee guida per i pazienti con VAD non esistono per la chirurgia non cardiaca, tuttavia, in un articolo di Morgan et al. ha dimostrato che il passaggio dal warfarin e dall’ASA all’eparina con la sospensione perioperatoria dell’eparina ha comportato un minor numero di complicazioni emorragiche [19]. In caso di emergenza o di intervento chirurgico urgente, possono essere somministrati i plasma di carne e ossa, i concentrati di protombina o la vitamina K [3]. Per gli interventi chirurgici minori, come l’estrazione di un dente o la chirurgia cutanea, si raccomanda di continuare l’anticoagulazione con warfarin e ASA per i pazienti non-LVAD. Un risciacquo orale con acido tranexamico, nonché l’emostasi locale con spugne di collagene e colla di fibrina e l’uso di un bite dentale possono prevenire ulteriormente il sanguinamento [20].

Anna L. Meyer, MD

Letteratura:

1. Oliver WC: Anticoagulazione e gestione della coagulazione per EMCO. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2009; 13(3): 154-175.
2. http://columbialvad.org/pdf/centrimag.pdf.
3. Feldmann D, et al: Le Linee Guida 2013 della Società Internazionale per il Trapianto di Cuore e Polmone per il supporto circolatorio meccanico: sintesi. J Heart Lung Transplant 2013; 32(2): 157-187.
4. www.thoratec.com/_assets/download-tracker/15579-A.pdf.
5. www.berlinheart.de/UserFiles/Downloaddokumente/Medical_Professionals_Distributoren/Non_US/EXCOR_Parakorporales_Herzunterstuetzungssystem/Gebrauchsanweisungen/EXCOR_VAD_Ikus_Antrieb/Ikus_Rev_2_1_Software_3_40/Gebrau3.40AMRev80en.pdf.
6. Tsai HM: La scissione fisiologica del fattore von Willebrand da parte di una proteasi plasmatica dipende dalla sua conformazione e richiede lo ione calcio. Sangue 1996; 87(10): 4235-4244.
7. Himmelfarb J, et al: Livelli elevati di plasmaglicocalicina e diminuzione dell’agglutinazione piastrinica indotta dalla ristocetina nei pazienti in emodialisi. Am J Kidney Dis 1998; 32(1): 132-138.
8. Sugimoto M, et al.: Modulazione funzionale del dominio legante la glicoproteina Ib isolata del fattore von Willebrand espresso in Escherichia coli. Biochimica 1991; 30(21): 5202-5209.
9. Alevriadou BR, et al.: Analisi in tempo reale della formazione del trombo dipendente dallo shear e del suo blocco da parte degli inibitori del legame del fattore von Willebrand alle piastrine. Sangue 1993; 81(5): 1263-1276.
10. Sandner SE, et al: Eparina a basso peso molecolare per l’anticoagulazione dopo l’impianto di un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra. J Heart Lung Tranplant 2014; 33(1): 88-93.
11. Starling RC, et al: Risultati dello studio successivo all’approvazione da parte della Food and Drug Administration di un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra a flusso continuo come ponte verso il trapianto di cuore: uno studio prospettico basato sul registro INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support). J Am Coll Cardiol 2011; 57(19): 1890-1898.
12. Miller LW, et al: Uso di un dispositivo a flusso continuo nei pazienti in attesa di trapianto di cuore. N Engl J Med 2007; 357(9): 885-896.
13. Boyle AJ, et al: Fattori di rischio preoperatori di emorragia e ictus durante il supporto del dispositivo di assistenza ventricolare sinistra: un’analisi di oltre 900 pazienti esterni HeartMate II. J Am Coll Cardiol 2014; 63(9): 880-888.
14. Suarez J, et al: Meccanismi di sanguinamento e approccio ai pazienti con dispositivi di assistenza ventricolare sinistra a flusso assiale. Circ Heart Fail 2011; 4(6): 779-784.
15. Tamez D, et al: Test di fattibilità iniziale e sviluppo tecnico dell’approccio transapicale per il sistema di assistenza ventricolare HeartWare MVAD. ASAIO J 2014; 60(2): 170-177.
16. Schlendorf K, et al: Terapia trombolitica per la trombosi dei dispositivi di assistenza ventricolare a flusso continuo. J Card Fail 2014; 20(2): 92-97.
17. Goldstein DJ, et al: Algoritmo per la diagnosi e la gestione del sospetto di trombo della pompa. J Heart Lung Transplant 2013; 32(7): 667-670.
18. Douketis JD, et al: Gestione perioperatoria della terapia antitrombotica: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,^9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141(2 Suppl): e326S-350S.
19. Morgan JA, et al: Interventi chirurgici non cardiaci in pazienti con supporto a lungo termine di un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra. J Heart Lung Transplant 2012; 31(7): 757-763.
20. Lund JP, et al: Gestione chirurgica orale dei pazienti con supporto circolatorio meccanico. Int J Oral Maxillofac Surg 2002; 31(6): 629-633.

CARDIOVASC 2014; 13(2): 18-20