“Il grasso uccide” – o forse sì?

All’aggiornamento Medicina Interna, i due cardiologi dello Stadtspital Triemli Prof. Dr. med. Franz Eberli e PD Dr. med. David Kurz hanno discusso le novità e le opinioni della ricerca attuale. A quanto pare, il grasso non è così malsano come è stato propagandato per molto tempo. E qual è il beneficio effettivo dell’aspirina nella prevenzione primaria? Infine, è stato fornito un aggiornamento sulla diagnosi, il trattamento acuto e il follow-up della sindrome coronarica acuta.

Attualmente è in corso un ripensamento in cardiologia in diverse aree. Ad esempio, per quanto riguarda il principio, da tempo consolidato, “il grasso uccide” – l’ipotesi che la sostituzione dei grassi con carboidrati e degli acidi grassi saturi con acidi grassi insaturi omega-3 possa ridurre il rischio cardiovascolare. L’annuncio delle raccomandazioni dietetiche americane nel 2015 mette in crisi questo principio. “Le linee guida conterranno davvero dinamite per la cardiologia tradizionale”, afferma il Prof. Franz Eberli, MD, Stadtspital Triemli di Zurigo.

Grasso e colesterolo: nessun problema?

La relazione scientifica del Comitato delle Linee Guida dice nero su bianco: “La riduzione dei grassi totali (sostituendo i grassi totali con i carboidrati totali) non riduce il rischio di malattie cardiovascolari”. Quindi c’è poco spazio per l’interpretazione. Evitare i grassi attraverso una dieta povera di grassi è chiaramente sconsigliato. La sostituzione dei grassi con i carboidrati potrebbe portare a un’ipertrigliceridemia e a un abbassamento del colesterolo HDL, quindi è controproducente.

Il Comitato Consultivo rilascia anche dichiarazioni sul tema del colesterolo che inizialmente fanno deglutire a vuoto: Gli alimenti contenenti colesterolo possono essere consumati senza esitazione, poiché il colesterolo ingerito non influisce sul livello di colesterolo. In linea di principio, non c’è alcuna preferenza per determinati alimenti. “Si può mangiare di tutto, ma bisogna seguire una dieta equilibrata”, ha riassunto il Prof. Eberli. Tuttavia, è ancora auspicabile sostituire gli acidi grassi saturi con quelli insaturi.

Su cosa si basano queste raccomandazioni? Da un lato, in una meta-analisi di Harcombe et al. [1], che non ha potuto dimostrare alcun beneficio della dieta a basso contenuto di grassi sulla mortalità per tutte le cause o per CHD. Una conclusione ancora più radicale è stata tratta nello studio PREDIMED del 2013 [2]: Rispetto alla dieta mediterranea con olio di oliva (1 l a settimana!) e noci, la dieta a basso contenuto di grassi ha ottenuto risultati significativamente peggiori nell’endpoint cardiovascolare composito (infarto del miocardio, ictus, morte). La ragione di ciò è stata principalmente la chiara differenza nell’incidenza dell’ictus, come ha dimostrato la valutazione individuale. Infine, una dieta ad alto contenuto di grassi sembra avere un effetto favorevole sulla pressione sanguigna e sul profilo lipidico rispetto a una dieta a base di carboidrati [3].

Aspirina nella profilassi primaria

Anche in altre aree, il paradigma precedente viene messo in discussione da studi recenti. Già nel 2009, una meta-analisi ha chiarito che l’uso dell’aspirina è efficace e importante nella prevenzione secondaria, ma discutibile nella prevenzione primaria [4]. In questo caso, la riduzione degli eventi occlusivi deve essere attentamente soppesata rispetto all’aumento del rischio di sanguinamento. Anche nei diabetici, l’aspirina non sembra apportare una riduzione significativa degli eventi cardiovascolari nella prevenzione primaria [5] – né nei pazienti con altri fattori di rischio aterosclerotici come l’ipertensione o la dislipidemia [6]. Nel complesso, la situazione dei dati è preoccupante e non giustifica l’uso profilattico primario dell’aspirina.

Sindrome coronarica acuta (SCA) – Stato dell’arte

“Nella diagnosi della sindrome coronarica acuta, i test della troponina altamente sensibili sono ormai consolidati”, afferma il PD Dr med David Kurz, Stadtspital Triemli di Zurigo. Ciò è dimostrato anche dalle nuove definizioni di infarto miocardico, dove la ponderazione si è spostata verso i biomarcatori cardiaci, che ora dominano chiaramente sugli altri pilastri diagnostici “ECG” e “quadro clinico”. “In linea di principio, i nuovi test analizzano le stesse cose di prima, ma con una sensibilità notevolmente aumentata. Questo rende possibile una diagnosi più precoce e un’esclusione più precoce dell’infarto miocardico. Ora possiamo fare un’affermazione quantitativa e non solo qualitativa”. A questo scopo, è stato introdotto un algoritmo diagnostico con diversi livelli di cut-off e il principio di “aumento e/o diminuzione della troponina”, che sta diventando sempre più importante nel processo decisionale.

Ossigeno per ogni attacco di cuore?

“Oggi, quasi di riflesso, viene somministrato ossigeno nelle ACS – ma tutti i pazienti traggono davvero beneficio dalla somministrazione di O2?”, ha chiesto il dottor Kurz. Gli effetti benefici sono quantomeno controversi e ci sono poche prove che l’O2 sia benefico al di fuori della terapia sintomatica. L’iperossia aumenta la resistenza vascolare e può indurre un aumento del danno da riperfusione dovuto ai radicali liberi O2. Nel 2015, lo studio randomizzato AVOID ha verificato se i pazienti con STEMI traggono beneficio dalla somministrazione di ossigeno prima del ricovero [7]. In ospedale, tutti i pazienti con STEMI confermato sono stati sottoposti a un intervento coronarico percutaneo primario (PCI) con o senza ossigeno. Si è scoperto che la somministrazione di ossigeno ha senso solo nelle persone dispnoiche o ipossiche (saturazione <94%). In tutti gli altri, tuttavia, non c’erano prove di effetti benefici, ma piuttosto di effetti dannosi (tra l’altro, il numero di infarti era significativamente più alto).

Precarico con un secondo agente antiaggregante controverso

I pazienti con ACS dovrebbero essere pre-trattati con un secondo agente antiaggregante (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) oltre all’aspirina al primo contatto con il sistema medico, anche prima dell’angiografia coronarica – come raccomandato nelle linee guida precedenti? “Nei pazienti con NSTEMI, lo studio ACCOAST [8] afferma chiaramente che il pre-trattamento (con prasugrel) deve essere ritardato fino a quando non è stata eseguita l’angiografia coronarica e non è stata decisa la terapia corretta – PCI, intervento di bypass aortocoronarico o terapia farmacologica -“, ha osservato il dottor Kurz. Nel 5-15% dei casi, l’angiografia mostra che l’intervento di bypass è il metodo di rivascolarizzazione migliore. Il pre-caricamento in questo caso ritarda l’implementazione di cinque giorni. Le raccomandazioni precedenti si basavano su dati incerti con il clopidogrel.

Nei pazienti con STEMI, il “precarico” è ancora di significato incerto, ma almeno non pericoloso secondo lo studio ATLANTIC [9].

Terapia tripla

Il razionale della tripla terapia, cioè della doppia inibizione piastrinica nei pazienti in anticoagulazione orale, è la prevenzione simultanea della trombosi da stent (meglio gli inibitori dell’aggregazione) e dell’ictus nella fibrillazione atriale (meglio gli anticoagulanti). “Il problema è che i pazienti sanguinano di più: dopo 30 giorni, il tasso di sanguinamento è del 2,2% e dopo 12 mesi è del 12%”, afferma il dottor Kurz.

I più recenti e potenti farmaci antiaggreganti prasugrel e ticagrelor sono controindicati nella terapia tripla a causa del rischio di un aumento delle emorragie [10]. Pertanto, solo il clopidogrel viene messo in discussione. Altri punti di discussione sull’inibizione piastrinica con gli OAK riguardano il numero di agenti e la durata della triplice terapia.

Numero di principi attivi: due sono forse meglio tollerati di tre? Nella fibrillazione atriale dopo PCI, la terapia doppia con clopidogrel e anticoagulazione orale ha ridotto significativamente il rischio di sanguinamento del 64% rispetto al trattamento triplo con OAC, aspirina e clopidogrel (incidenza cumulativa 19,4 vs. 44,4%), secondo lo studio WOEST [11]. Tuttavia, un’analisi più approfondita ha mostrato che la differenza era determinata principalmente da un’emorragia leggera e che l’emorragia pesante non si verificava con una frequenza significativamente inferiore. Anche WOEST è stato fortemente criticato. “Le persone non volevano crederci”, ha riassunto il Dr. Kurz, che ha espresso le sue preoccupazioni all’epoca.

Durata della triplice terapia: lo studio ISAR-Triple [12] ha dimostrato che sei settimane di triplice terapia dopo la PCI non hanno dato risultati migliori (ma nemmeno peggiori) rispetto a sei mesi di terapia. La durata più breve non ha ridotto il tasso di sanguinamento né ha aumentato l’incidenza di eventi ischemici.
La Tabella 1 riassume le raccomandazioni per la tripla terapia.

Fonte: Aggiornamento Medicina Interna, 1-5 dicembre 2015, Zurigo

Letteratura:

1. Harcombe Z, et al: Le prove degli studi controllati randomizzati non supportano l’introduzione delle linee guida sui grassi nella dieta nel 1977 e nel 1983: una revisione sistematica e una metanalisi. Open Heart 2015; 2(1): e000196.
2. Estruch R, et al: Prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari con una dieta mediterranea. N Engl J Med 2013; 368(14): 1279-1290.
3. Appel LJ, et al: Effetti dell’assunzione di proteine, grassi monoinsaturi e carboidrati sulla pressione sanguigna e sui lipidi sierici: risultati dello studio randomizzato OmniHeart. JAMA 2005; 294(19): 2455-2464.
4. Collaborazione Antithrombotic Trialists′ (ATT): Aspirina nella prevenzione primaria e secondaria delle malattie vascolari: meta-analisi collaborativa dei dati dei singoli partecipanti agli studi randomizzati. Lancet 2009; 373(9678): 1849-1860.
5. De Berardis G, et al: Aspirina per la prevenzione primaria degli eventi cardiovascolari nelle persone con diabete: metaanalisi di studi randomizzati controllati. BMJ 2009; 339: b4531.
6. Ikeda Y, et al: Aspirina a basso dosaggio per la prevenzione primaria di eventi cardiovascolari in pazienti giapponesi di 60 anni o più con fattori di rischio aterosclerotici: uno studio clinico randomizzato. JAMA 2014; 312(23): 2510-2520.
7. Stub D, et al: Aria contro ossigeno nell’infarto miocardico con innalzamento del segmento ST. Circolazione 2015; 131(24): 2143-2150.
8. Montalescot G, et al: Pretrattamento con prasugrel nelle sindromi coronariche acute senza elevazione del segmento ST. N Engl J Med 2013; 369(11): 999-1010.
9. Montalescot G, et al: Ticagrelor pre-ospedaliero nell’infarto miocardico con innalzamento del segmento ST. N Engl J Med 2014; 371(11): 1016-1027.
10. Sarafoff N, et al: Tripla terapia con aspirina, prasugrel e antagonisti della vitamina K nei pazienti con impianto di stent a rilascio di farmaco e indicazione all’anticoagulazione orale. J Am Coll Cardiol 2013; 61(20): 2060-2066.
11. Dewilde WJ, et al: Uso di clopidogrel con o senza aspirina nei pazienti che assumono una terapia anticoagulante orale e si sottopongono a un intervento coronarico percutaneo: uno studio controllato, randomizzato e in aperto. Lancet 2013; 381(9872): 1107-1115.
12. Fiedler KA, et al: Durata della tripla terapia nei pazienti che richiedono l’anticoagulazione orale dopo l’impianto di uno stent a rilascio di farmaco: lo studio ISAR-TRIPLE. J Am Coll Cardiol 2015; 65(16): 1619-1629.

PRATICA GP 2016; 11(2): 32-35