Il microambiente è fondamentale

Un metodo antimicrobico adattato in modo ottimale al microambiente della ferita individuale è un fattore di successo nel trattamento della ferita. Lo sbrigliamento meccanico è necessario per pulire completamente un biofilm, e le cure ambulatoriali servono principalmente a ridurre la carica microbica. La gamma di medicazioni antisettiche per le ferite è enorme: quali sono le nuove scoperte?

La scelta accurata del trattamento appropriato della ferita è importante anche nella terapia locale del margine della ferita – è un punto nevralgico del processo di guarigione. Le sostanze antimicrobiche tendono ad avere un effetto antiproliferativo, occorre curare l’edema, garantire l’idratazione della pelle e fornire un’assistenza di base. Il margine della ferita è spesso interessato dal biofilm, che può essere visualizzato con la misurazione della fluorescenza – i batteri hanno una fluorescenza intrinseca e si colorano quando vengono irradiati con la luce UV Colonizzazione batterica a una concentrazione >^104/m2.

Il biofilm non è sinonimo di infezione, ma il rischio è elevato.

Un biofilm non causa un’infezione di per sé – può colpire anche una ferita che non sembra infetta. Il Prof. Dr. med. Ewa K. Stürmer, responsabile dell’Istituto per la Ricerca Traslazionale sulle Ferite dell’Università di Witten/Herdecke (D) [1] lo illustra con il caso di un’ulcera del piede diabetico. “Al momento, il migliore e unico trattamento di scelta per rimuovere il biofilm è la rimozione meccanica con una curetta o un bisturi” [1]. Questa è anche la conclusione delle attuali raccomandazioni di consenso [2]. Nel 78% di tutti i casi di ferite croniche, si sviluppa un biofilm con effetti potenzialmente negativi sulla guarigione della ferita [3]. Per prevenire una possibile infezione, è fondamentale ridurre il carico di germi attraverso misure adeguate nell’ambito della cura ambulatoriale delle ferite. Questi includono la pulizia intensiva e NaCl, soluzioni per l’irrigazione della ferita, disinfezione spray, medicazione antisettica. Tuttavia, una pulizia completa del biofilm è possibile solo attraverso lo sbrigliamento meccanico, spiega il relatore. L’ambiente della ferita è un fattore chiave per le prestazioni antimicrobiche nel contesto della terapia con biofilm, secondo una delle attuali scoperte in questo campo [3]. Che cos’è un biofilm? Si tratta di una comunità strutturata di microbi con diversità genetica ed espressione genica variabile che crea comportamenti e meccanismi di difesa che portano alla produzione di infezioni uniche (croniche) con una significativa tolleranza agli antibiotici e agli antimicrobici, proteggendo al contempo dall’immunità dell’ospite [1].

Rete idrofobica per ferite o altra medicazione?

Per una ferita localmente infetta, il relatore raccomanda di passare a una rete idrofoba per ferite dopo 7-10 giorni di medicazioni antimicrobiche e soluzioni di irrigazione della ferita. Il meccanismo d’azione si basa, tra l’altro, sulla sua struttura, che ha un’influenza favorevole sull’assorbimento batterico. “Le maglie idrofobiche non sono solo economiche, ma anche delicate per le cellule” [1]. Secondo una recente meta-analisi [4], l’argento, una sostanza spesso contenuta nelle medicazioni per le ferite, ha dimostrato di avere effetti antimicrobici, un miglioramento della qualità della vita e un buon rapporto costo-efficacia, se usato in modo mirato e limitato nel tempo. Una corretta indicazione e una durata della terapia di massimo 14 giorni sono decisive [4]. Non è stato possibile dimostrare una resistenza all’argento clinicamente rilevante [5]. La conclusione di un articolo pubblicato nel 2019 è che attualmente non ci sono prove che la resistenza all’argento sia una seria minaccia per la salute [5]. Per poter fare affermazioni più chiare in merito e determinare la quantità di argento necessaria per un effetto terapeutico ottimale, sono necessari ulteriori studi. Quando le medicazioni contenenti argento vengono utilizzate in modo mirato e per un periodo di tempo limitato (massimo 14 giorni), le conoscenze attuali indicano non solo effetti antimicrobici, ma anche un miglioramento della qualità di vita e un buon rapporto costo-efficacia [5].

Tecnologie intelligenti nella cura delle ferite

Sebbene l’industria offra già prodotti nel campo delle tecnologie intelligenti per le ferite, il relatore è scettico sulla loro idoneità pratica. Tuttavia, in questo momento si sta facendo molto in questo settore e l’utilizzo delle sinergie e l’ulteriore sviluppo dei prodotti corrispondenti è un’area che guarda al futuro. La misurazione del pH, della temperatura, dell’ipossia e di altri parametri mediante dispositivi adeguati è tuttavia utile solo se queste informazioni possono essere utilizzate come base per misure appropriate. La questione di quale ferita, quale trattamento è indicato e quali materiali e metodi sono benefici o meno per il processo di guarigione è molto complessa e si svolge su un livello diverso, sottolinea il relatore: il valore del pH deve essere acido o alcalino? C’è ipossia? Se sì, è rilevante? La ferita ha bisogno di fattori di crescita o enzimi?

Approcci specifici per ogni caso

Affrontare queste e altre domande è il tema della ricerca traslazionale sulle ferite, il cui obiettivo è quello di migliorare e accelerare i processi di guarigione delle ferite e renderli utili per i pazienti. La fisiopatologia delle ferite croniche è un punto focale di questo sottocampo di ricerca medica. Lo spettro metodologico è vario e comprende l’addominoplastica e i modelli 3D con cellule umane primarie (pelle), cellule staminali adulte del tessuto adiposo o cellule immunocompetenti/secrezioni di ferite (ferite acute e croniche). Un sottoprogetto specifico riguarda lo sviluppo di un cerotto che ha lo scopo di arrestare più rapidamente le emorragie dopo le lesioni. Anche se esiste già nel campo della medicina d’emergenza, è troppo costoso per l’uso quotidiano, ha detto. La guarigione delle ferite è un campo complesso e multistrato, per cui una visione isolata spesso non porta all’obiettivo. Di conseguenza, la ricerca traslazionale sulle ferite adotta un approccio olistico. Non esiste un brevetto per un metodo di guarigione delle ferite che funzioni in tutti i casi. Lo spettro di possibilità è vario e può andare dall’attivazione delle cellule staminali, all’ulteriore sviluppo di medicazioni per le ferite, fino all’uso di fitoterapici. A differenza di altri campi speciali della medicina, esiste una base di prove relativamente piccola nel campo della ricerca sulle ferite, che dovrebbe cambiare in futuro, sottolinea il relatore.

Fonte: Congresso di Norimberga sulle ferite

Letteratura:

1. Stürmer EK: Colonizzazione della ferita, infezione o allergia? Come riconoscere e trattare? Prof. Dr. med. Ewa K. Stürmer, Istituto per la Ricerca Traslazionale sulle Ferite, Università di Witten/Herdecke (D), presentazione di diapositive, Congresso sulle Ferite di Norimberga 06.12.2019.
2. Hülsbömer LF, Rembe JD, Besser M, Stürmer EK: Valutazione quantitativa e qualitativa dell’efficacia anti-biofilm delle moderne sostanze antimicrobiche e antisettiche in un nuovo modello di biofilm batterico in vitro (hpBIOM). Contributo FV37, Congresso sulle ferite di Norimberga, 07.12.2019.
3. Schultz G, et al: (per il Global Wound Biofilm Expert Panel): Linee guida di consenso per l’identificazione e il trattamento dei biofilm nelle ferite croniche non cicatrizzanti. Riparazione e rigenerazione delle ferite 2017; 25 (5): 744-757.
4. Dissemond J, et al: Prove per l’argento nella cura delle ferite – meta-analisi degli studi clinici del 2000-2015. J Dtsch Dermatol Ges 2017; 15(5): 524-535.
5. Percival SL, Salisbury AM, Chen R: Argento, biofilm e ferite: resistenza rivisitata. Crit Rev Microbiol 2019; 45(2): 223-237.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2020; 30(1): 24-26 (pubblicato il 23.2.20, prima della stampa).