Imaging negli atleti a rischio cardiovascolare

A differenza degli atleti agonisti, non esistono raccomandazioni generalmente valide per gli atleti amatoriali per quanto riguarda la stratificazione del rischio di eventi cardiovascolari. Un algoritmo proposto dalla Società Europea di Riabilitazione Cardiaca si basa sul livello di forma fisica esistente e sull’intensità dell’attività sportiva prevista. Un’indagine generale sul profilo di rischio cardiovascolare (ad esempio, utilizzando lo strumento SCORE dell’ESC) sembra essere utile. Per i pazienti a rischio, si raccomanda un ECG da sforzo. L’imaging cardiaco sarebbe il passo successivo se il carico di lavoro del paziente è spesso irraggiungibile. La risonanza magnetica cardiaca permette di valutare senza radiazioni la morfologia, la funzione e la perfusione. Per l’esclusione o il sospetto di un’anomalia coronarica, la CCTA è considerata il metodo di riferimento. Inoltre, consente di valutare la morfologia coronarica in relazione alla presenza di placche.

Diversi studi hanno dimostrato l’effetto positivo dell’allenamento fisico regolare sulla riduzione della mortalità generale, con particolare attenzione alla riduzione del rischio cardiovascolare attraverso la modifica dei fattori di rischio “classici” come l’obesità, l’ipertensione arteriosa, l’iperlipidemia e la ridotta tolleranza al glucosio [1–5].

Il beneficio certo di un allenamento già moderato (20-30 min. 3×/settimana) deve essere confrontato con il rischio potenziale di eventi cardiovascolari, compresa la variante massima di morte cardiaca improvvisa, nel contesto dell’esercizio fisico. Le cause variano in base all’età, con le cause ereditarie e i casi spesso non riconosciuti di miocardite che dominano negli anni più giovani e che vengono sempre più sostituiti dalla malattia coronarica a partire dai 30-35 anni (Tabella 1) [6].

I dati dei registri nazionali della Germania [7] e della Svizzera [8] portano addirittura alla conclusione che la malattia coronarica o la rottura immediata della placca coronarica si verificano già molto più frequentemente negli atleti di età inferiore rispetto a quanto ipotizzato in precedenza. Per i giovani atleti che praticano sport a livello agonistico, in diversi Paesi esistono già programmi di screening [9–13] per individuare precocemente le patologie cardiache (in particolare le anomalie coronariche congenite, le cardiomiopatie e le malattie dei canali ionici). In contrasto con questo, e anche a differenza dei pazienti con malattie cardiache manifeste [14,15], non ci sono quasi raccomandazioni basate sull’evidenza per quanto riguarda la valutazione del rischio-beneficio negli atleti amatoriali senza precedenti cardiaci. Poiché la rottura acuta della placca è la causa più frequente di morte cardiaca improvvisa durante l’esercizio fisico nei pazienti di età pari o superiore a 30-35 anni, è importante escludere la CHD subclinica in questo gruppo di persone prima di iniziare un allenamento fisico intensivo. Soprattutto nei pazienti ad alto rischio (anamnesi familiare, cioè infarto miocardico o morte cardiaca improvvisa in parenti di primo grado prima dei 50 anni, diabete mellito e/o ipercolesterolemia significativa), si raccomanda una stratificazione precoce del rischio [16].

Un algoritmo proposto dalla Società Europea per la Prevenzione e la Riabilitazione Cardiovascolare. [17] per la valutazione del rischio di allenamento individuale prima di iniziare un’attività sportiva regolare nelle persone dalla mezza età in poi (definita in questo caso come a partire dai 35 anni) è orientata al livello di forma fisica esistente e all’intensità desiderata dello sport per hobby, al fine di determinare le misure diagnostiche indicate in ciascun caso. La misura dell’attività fisica qui utilizzata è la quantificazione degli equivalenti metabolici (MET), dove 1 MET riflette il turnover metabolico di una persona media e può essere espresso come 1 kcal/kg/h.

Per le persone con un basso livello di attività preesistente (<2 MET-ore/settimana, che è massimo. (equivalente a una camminata lenta), si raccomanda un consulto medico prima di iniziare attività sportive moderate (a partire da un livello MET di 3, che comprende quasi tutte le forme di sport ricreativo come il nordic walking o il ciclismo). esame fisico e un ECG a riposo, nonché un’anamnesi dettagliata con particolare attenzione alla determinazione del profilo di rischio cardiovascolare (con l’aiuto del calcolatore di rischio SCORE dell’ESC [18]). In caso di risultati di esami patologici (costellazione ad alto rischio secondo lo SCORE, anomalie nell’ECG a riposo o nell’esame fisico o sintomi cardiaci descritti soggettivamente), si raccomanda un ulteriore chiarimento, come è consuetudine nella pratica clinica quotidiana. In questo caso, la raccomandazione prevede un ECG da sforzo come parte di una valutazione medica sportiva, che dovrebbe essere effettuata fino al carico di lavoro massimo (Fig. 1).

Nel caso di un migliore livello di forma fisica di base, viene menzionata la possibilità di una “autovalutazione” per le persone con un obiettivo di esercizio moderato (3-6 MET). In questo contesto, la presenza di fattori di rischio cardiaco o di sintomi di allarme corrispondenti può essere chiarita, ad esempio, mediante questionari standardizzati. Solo se il risultato del test è anormale, per queste persone sarebbe indicata una presentazione medica.

Prima di iniziare un allenamento fisico intenso (>6 METs/h, ad esempio un allenamento regolare di corsa o la partecipazione a eventi sportivi come il triathlon, ecc.), si raccomanda in ogni caso un controllo medico di base. Anche in questo caso, in caso di risultati anormali dell’esame medico, è necessario eseguire un ECG da sforzo fino al punto di sforzo (Fig. 2).

Tuttavia, un problema che è stato dimostrato da molti studi [19,20] ed è ben noto nella pratica clinica deriva dal valore informativo spesso chiaramente limitato dell’ECG da sforzo. Soprattutto nei pazienti asintomatici, il tasso di risultati falsi positivi e falsi negativi del test è relativamente alto e, soprattutto nelle donne, l’esame deve essere considerato significativamente meno sensibile e specifico.

L’ECG da sforzo implementato nell’ambito dei programmi di screening sviluppati per gli atleti agonisti può quindi essere adatto alle persone con una certa “forma fisica di base” preesistente, al fine di chiarire in modo affidabile i sintomi non chiari, potenzialmente cardiaci, o i cambiamenti dell’ECG in caso di dubbio. Tuttavia, la composizione demografica del gruppo di atleti amatoriali volenterosi incontrati nella pratica clinica può corrispondere più da vicino a quella della popolazione di pazienti rappresentata, ad esempio, nelle attuali linee guida ESC per la valutazione di una possibile CHD [21]. In considerazione del valore informativo spesso ridotto della modalità diagnostica, si fa qui riferimento alle alternative esistenti in termini di imaging cardiaco con esposizione farmacologica, se necessario. Nella vita di tutti i giorni, c’è quindi la possibilità di indirizzare i pazienti con un ECG da sforzo non fattibile o inconcludente o, nel caso di un risultato anormale, a un’ulteriore diagnostica non invasiva per garantire la loro idoneità alle attività sportive.

Ecocardiografia transtoracica (TTE)

In quanto modalità di imaging economica e facilmente disponibile, l’ecocardiografia transtoracica ha un alto valore nella diagnostica cardiologica di base, in quanto permette di valutare rapidamente la funzione globale della pompa, i disturbi cinetici, le dimensioni cardiache e lo stato delle valvole. Nei pazienti più giovani, la diagnosi precoce della cardiomiopatia ipertrofica (HCM) è di competenza dell’esame TTE, per il quale è necessario sottolineare la problematica differenziazione tra l’ipertrofia “fisiologica”, cioè indotta dall’esercizio fisico regolare in sé, e l’ispessimento patologico del miocardio [22]. Quando si diagnosticano altre cardiomiopatie (ARVC, CMP non compattazione), può anche essere difficile distinguerle dal “cuore d’atleta” [23,24], per cui può essere necessaria una diagnostica per immagini alternativa (soprattutto la CMR) [6]. Un’altra area di applicazione della TTE è il sospetto di diagnosi di miocardite, soprattutto nei pazienti più giovani, per cui i cambiamenti che possono verificarsi nel contesto di questo quadro clinico, come un versamento pericardico, disturbi cinetici regionali o una ridotta funzione di pompa, devono essere considerati non specifici. Inoltre, soprattutto nei pazienti molto allenati, questi ultimi risultati possono esistere anche come variante normale e, in caso di dubbio, possono essere difficili da differenziare dalla cardiomiopatia dilatativa senza ulteriori immagini [25]. Le tecniche ecocardiografiche più recenti, come l’analisi dello strain o l’eco 3D, possono essere utili nella diagnosi di miocardite, ma il loro valore clinico in questo contesto rimane discutibile ed è stato valutato principalmente in case report [26,27].

Per la valutazione dell’apparato valvolare, la TTE rimane uno strumento indispensabile e consente di rilevare rapidamente la viziatura in qualsiasi fascia d’età. In caso di CHD rilevante, la presenza di anomalie del movimento della parete e la loro localizzazione possono indicare un problema di perfusione esistente o eventi coronarici più recenti. Inoltre, la quantificazione rapida della funzione della pompa è un elemento essenziale della diagnostica cardiaca di routine e consente una prima stratificazione del rischio rispetto alla probabilità di morte cardiaca improvvisa [28].

Angiografia coronarica CT (CCTA)

Grazie allo sviluppo tecnico della CCTA nell’ultimo decennio, oggi è possibile eseguire una TC coronarica ad alta risoluzione con una dose di radiazioni molto bassa (di solito inferiore a 5mSv, nella maggior parte dei casi inferiore a 2mSv) e un’elevata sensibilità, nonché un eccellente valore predittivo negativo per quanto riguarda il rilevamento e l’esclusione della CAD stenosante, utilizzando l’ultima generazione di scanner a (almeno) 64 linee. [29,30,31]. Nel caso di una determinazione pura del carico di calcio coronarico, l’esposizione alle radiazioni può essere ulteriormente ridotta e si può persino rinunciare alla somministrazione del mezzo di contrasto, in modo che, per esempio, secondo le attuali linee guida NICE [32] Il calcium scoring iniziale e la successiva CCTA in caso di aumento del carico di calcio sono addirittura raccomandati come diagnostica di prima linea (invece di un ECG da sforzo) per chiarire il dolore toracico nei pazienti con una bassa probabilità pre-test di CHD (10-29%). Il fattore limitante in questo caso, tuttavia, è la definizione di un carico di calcio “aumentato”, che sarà compromesso solo dai pazienti a basso rischio assoluto.

Nonostante l’elevato beneficio dimostrabile della CCTA come “test di screening” per quanto riguarda la CHD rilevante, secondo le attuali linee guida delle società professionali competenti esiste solo una raccomandazione per i pazienti con rischio cardiovascolare intermedio. [21]ma non per una popolazione asintomatica a basso rischio, come si riscontra spesso nel contesto degli esami di screening di medicina sportiva, poiché in questo caso il rapporto rischio-beneficio non è considerato sufficientemente equilibrato, tenendo conto della dose di radiazioni e dell’esposizione al mezzo di contrasto (seppur bassa).

Inoltre, per quanto riguarda il rischio di una rottura della placca potenzialmente letale, si pone il dilemma diagnostico di identificare e presentare la “placca vulnerabile”, poiché è noto che solo le stenosi coronariche da piccole a moderate possono apparire come causa di morte cardiaca improvvisa in caso di rottura acuta della placca. Sebbene la CCTA sia limitata dalla sua risoluzione spaziale rispetto ai metodi di esame invasivi come l’ecografia intravascolare o la tomografia a coerenza ottica per quanto riguarda la caratterizzazione più precisa della struttura delle placche eventualmente presenti, può comunque fornire informazioni preziose per quanto riguarda la differenziazione delle lesioni molto ricche di lipidi da quelle più fibrose-calcificate e quindi contribuire alla stratificazione del rischio. [33,34].

Oltre a visualizzare le placche aterosclerotiche e le stenosi, la CCTA offre anche la possibilità di diagnosticare le anomalie coronariche, che dovrebbero essere considerate come una possibile causa di morte cardiaca improvvisa durante l’esercizio fisico, soprattutto negli atleti molto giovani. La CCTA è considerata lo standard di riferimento per la diagnosi delle anomalie coronariche, grazie alla sua capacità di visualizzare simultaneamente non solo il vaso interessato, ma anche le strutture anatomiche circostanti (Fig. 3).

Risonanza magnetica cardiaca (CMR)

Gli esami di risonanza magnetica del cuore offrono la possibilità di una diagnosi integrativa della morfologia e della funzione cardiaca, grazie alla quale è possibile rilevare una varietà di patologie con un’elevata accuratezza diagnostica. Per la determinazione delle dimensioni cardiache, dei volumi e della funzione ventricolare destra o sinistra, l’imaging CMR è già il gold standard ed è convincente rispetto all’ecocardiografia, grazie al suo alto grado di riproducibilità e alla bassa variabilità inter-osservatore [35]. Soprattutto per i pazienti più giovani, questa modalità diagnostica a basso stress e senza radiazioni è oggi uno strumento indispensabile per la diagnosi di cardiomiopatie ereditarie (come la displasia aritmogena del ventricolo destro (ARVD) o la CMI (Fig. 4) come possibile causa di morte cardiaca improvvisa. La somministrazione di un mezzo di contrasto consente di ottenere immagini di potenziamento tardivo del gadolinio (LGE), che permettono di caratterizzare in modo differenziato varie anomalie strutturali del miocardio, come si possono osservare nelle cardiomiopatie, ma anche nei modelli di malattia infiammatoria e, non da ultimo, ischemica.

Per quanto riguarda quest’ultimo punto, l’esecuzione di uno studio di perfusione CMR utilizzando l’adenosina o la dobutamina come stressor farmacologico permette di rilevare in modo affidabile e non invasivo l’ischemia miocardica rilevante con un’elevata sensibilità e specificità [36–39].

Inoltre, la CMR permette anche di diagnosticare la presenza di [40] coronarica o di altre anomalie vascolari per completare i risultati morfologici.

La risonanza magnetica cardiaca permette quindi, come nessun altro strumento diagnostico non invasivo, di chiarire in modo completo le possibili patologie cardiache, che possono rappresentare un rischio rilevante nel contesto dell’attività sportiva, sia negli atleti più giovani senza un profilo di rischio cardiaco (cardiomiopatie, anomalie coronariche), sia negli atleti amatoriali dalla mezza età in poi, con fattori di stile di vita corrispondenti e un rischio crescente di CHD rilevante se non viene rilevato.

Sommario

A differenza delle raccomandazioni esistenti per la valutazione medica sportiva degli atleti agonisti, non esistono quasi linee guida uniformi per la diagnostica cardiaca di base negli atleti amatoriali, tenendo conto dei dati limitati disponibili. Per la pratica clinica, si raccomanda di orientare il livello di forma fisica esistente del paziente, l’intensità dell’attività sportiva prevista e un’indagine sul profilo di rischio cardiaco, che può essere effettuata anche in una ‘autovalutazione’, se necessario. Una valutazione con ECG a riposo e possibilmente anche da sforzo dovrebbe essere riservata ai pazienti a rischio o alle persone che intendono fare uno sforzo fisico intenso. A causa dell’importanza spesso ridotta dell’ECG da sforzo, una modalità di imaging non invasiva dovrebbe essere scelta come prima misura nei casi dubbi. Poiché la rottura della placca è la causa più comune di SCD associata allo sport in >30-35 anni, la CCTA è raccomandata per valutare la morfologia coronarica, soprattutto nei pazienti ad alto rischio con un profilo di rischio cardiovascolare distinto. In alternativa, la CMR sembra essere il metodo di scelta per la diagnostica cardiaca completa al di là dello spettro della CHD, grazie alla mancanza di esposizione alle radiazioni e alle possibilità diagnostiche complete per una varietà di domande nei gruppi di età più diversi.

Letteratura:

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Ulteriori letture:

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• Piepoli MF, et al.: Linee guida europee 2016 sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica: la sesta task force congiunta della Società Europea di Cardiologia e di altre società sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica (costituita da rappresentanti di 10 società e da esperti invitati) sviluppata con il contributo speciale dell’Associazione Europea per la Prevenzione e la Riabilitazione Cardiovascolare (EACPR). European Heart Journal 2016; 37: 2315-2381.
• Montalescot G, et al.: Linee guida esc 2013 sulla gestione della coronaropatia stabile: la task force sulla gestione della coronaropatia stabile della Società Europea di Cardiologia. European Heart Journal 2013; 34: 2949-3003.
• Gotschy A, et al: Risonanza magnetica cardiovascolare per la valutazione della malattia coronarica. Giornale Internazionale di Cardiologia 2015; 193: 84-92.
• Min JK, Shaw LJ: Valutazione diagnostica e prognostica non invasiva dei soggetti con sospetta malattia coronarica: prospettiva dell’angiografia coronarica computerizzata. Circ Cardiovasc Imaging 2008; 1: 270-281; discussione 281.
• Corrado D, et al.: Screening cardiovascolare pre-partecipazione di giovani atleti agonisti per la prevenzione della morte improvvisa: proposta di un protocollo europeo comune. Dichiarazione di consenso del gruppo di studio di cardiologia sportiva del gruppo di lavoro di riabilitazione cardiaca e fisiologia dell’esercizio e del gruppo di lavoro delle malattie del miocardio e del pericardio della Società Europea di Cardiologia. European Heart Journal 2005; 26: 516-524.
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