La valutazione dell’idoneità al viaggio è complessa. Oltre a qualsiasi malattia di base, i rischi della destinazione e l’atteggiamento personale del viaggiatore giocano un ruolo importante. In caso di gravidanza, la necessità di viaggiare deve essere messa in discussione in modo critico.
Nel 2015, 5,8 milioni di persone residenti in Svizzera hanno viaggiato all’estero in aereo, e la tendenza è in aumento nonostante le crisi e il terrorismo [1]. Nello stesso anno, oltre 1000 persone sono state rimpatriate a causa di incidenti e malattie, e alcune sono morte all’estero. Di seguito, vorrei discutere, dal punto di vista del medico, la preparazione del viaggio in caso di problemi medici preesistenti e di gravidanza. Inoltre, verranno discusse importanti questioni relative ai viaggi e alle vaccinazioni che i fornitori di cure primarie devono affrontare.
Idoneità al volo e al viaggio
Sempre più spesso, i viaggiatori includono persone con condizioni preesistenti. Per questo motivo, i medici di base devono affrontare anche la questione dell’idoneità al volo.
Nella cabina di volo c’è una pressione parziale di ossigeno ridotta, corrispondente a un’altitudine di circa 2000 m. I passeggeri devono essere in grado di rimanere in posizione seduta per lunghi periodi di tempo, con limitate possibilità di muoversi regolarmente. Un’emergenza medica a bordo può comportare uno scalo, ritardi nel viaggio e costi enormi.
L’idoneità al volo è chiaramente definita: Il Manuale medico IATA (International Air Transport Association) [2] descrive in dettaglio i criteri che devono essere soddisfatti per l’idoneità al volo (Tab. 1). Tutti i pazienti che non soddisfano questi criteri devono essere valutati da un medico aeronautico. Le linee guida si basano principalmente sull’esperienza pratica piuttosto che sulla ricerca scientifica.
Oltre alla pura “aeronavigabilità”, diversi fattori aggiuntivi giocano un ruolo nella più ampia “idoneità al viaggio”. Tra le altre cose, le condizioni del luogo di destinazione, come le condizioni igieniche, l’assistenza medica, le possibilità di soccorso in aree remote, le condizioni climatiche e l’altitudine o le malattie infettive endemiche in loco (ad esempio, malaria, diarrea del viaggiatore). Tuttavia, l’atteggiamento personale del viaggiatore è fondamentale. Un signore anziano che si è prefissato l’obiettivo di vita di “vedere il monte Everest un giorno” correrà rischi maggiori rispetto al suo vicino che vuole ancora “godersi i suoi nipoti il più a lungo possibile”. Il nostro compito è quello di educare sui possibili rischi per la salute, discutere gli algoritmi di soluzione per le emergenze e consentire un processo decisionale personalizzato per il paziente.
I subacquei non devono volare 24 ore dopo l’ultima immersione.
Viaggiare durante la gravidanza
Ecco un breve caso di studio: una coppia viene a chiedere una consulenza di viaggio, sta pianificando una luna di miele in Botswana e Zimbabwe con partenza tra quattro settimane. Lì, si è appena verificato un notevole aumento dei casi di malaria a causa delle numerose piogge. La donna ha da poco saputo di essere incinta e chiede se può volare.
Commento: fino alla fine della 36esima settimana di gravidanza (32esima settimana in caso di gravidanza multipla), il volo è consentito nelle gravidanze non complicate. A partire dalla 28esima settimana, SWISS raccomanda di portare con sé un certificato che confermi che la gravidanza non è complicata e che la donna è idonea a volare. Il certificato deve indicare la data di consegna prevista.
Nel caso di studio sopra descritto, i viaggi dovrebbero essere scoraggiati per non esporre inutilmente la donna e il nascituro a un rischio per la salute, ad esempio la malaria. La coppia è stata finalmente grata per questo consiglio e ha riprenotato il viaggio verso una destinazione meno problematica.
Abbiamo un’altra situazione, ad esempio, con una donna incinta che lavora per un’agenzia di aiuti in Africa ed è sposata con un africano. Qui sono stati discussi in dettaglio i vari rischi e le possibilità di prevenzione (profilassi dell’esposizione, protezione dalle zanzare e profilassi medicinale). La donna decise di fare il viaggio dopo un’attenta riflessione. Il loro argomento principale era “la mia vita è in Africa e non qui”. Tuttavia, tali situazioni sono rare e devono chiaramente rimanere un’eccezione.
Viaggiare con rischi di trombosi
Non esistono raccomandazioni uniformi sulla profilassi della trombosi durante i viaggi aerei [3]. I viaggi in aereo di oltre quattro ore aumentano il rischio di trombosi di un fattore 2. Ulteriori fattori di rischio, come la storia di TVP (trombosi venosa profonda) non provocata, la predisposizione familiare alla TVP, la tendenza alla coagulazione patologica, la gravidanza, i farmaci ormonali sostitutivi, l’età >40 anni, l’obesità, un trauma recente o un intervento chirurgico recente, aumentano ulteriormente il rischio.
Secondo la raccomandazione pubblicata nella SMF nel 2015 [4], le calze compressive dovrebbero essere indossate quando si viaggia per più di quattro ore e in presenza di fattori di rischio aggiuntivi (come nell’esempio precedente della donna incinta). Se c’è un accumulo di diversi fattori di rischio, si può prendere in considerazione anche l’anticoagulazione farmacologica. In pratica, è stato dimostrato che i pazienti sensibilizzati tendono a volere l’anticoagulazione anche quando il rischio è oggettivamente basso. Va sottolineato che nessun preparato per la profilassi della trombosi è registrato a questo scopo, la prescrizione è “off label”. Dobbiamo informare i nostri pazienti su questo.
Gli anticoagulanti orali (ad esempio rivaroxaban, dabigatran e apixaban) ne facilitano notevolmente l’uso. Tuttavia, è necessario considerare gli aggiustamenti della dose in base al peso e all’insufficienza renale. Esistono interazioni con numerosi farmaci (CYP34A, CYP2J2 e meccanismi indipendenti dal CYP: ad esempio azoli, claritromicina, inibitori della proteasi dell’HIV, rifampicina, vari farmaci antiepilettici). Le eparine a basso peso molecolare (ad esempio, la dalteparina, l’enoxaparina), che erano più comunemente utilizzate in passato, sono più semplici in termini di interazioni.
Viaggiare con altre malattie
La procedura per tutte le malattie preesistenti deve sempre essere discussa con il medico curante (medico di base o specialista, ad esempio cardiologo o diabetologo). Le terapie farmacologiche sono numerose e in continua evoluzione. In questo modo, il medico prescrittore è di solito nella posizione migliore per formulare raccomandazioni (ad esempio, come procedere in caso di differenza di orario). In linea di principio, la gestione dei farmaci con un’emivita lunga è più semplice. Nella maggior parte dei casi, può continuare a prendere il farmaco all’ora consueta. Nel caso di una UTI più breve, potrebbe essere necessario modificare gradualmente l’orario di assunzione nel caso di differenze temporali maggiori.
Deve essere disponibile una conferma rilasciata da un medico per qualsiasi farmaco trasportato, soprattutto nel caso di siringhe e aghi, polimedicazione o un gran numero di compresse.
Si noti inoltre che una quantità sufficiente di farmaci viene trasportata nel bagaglio a mano, nel caso in cui il bagaglio registrato venga smarrito. Le consiglio di portare una riserva aggiuntiva nel suo bagaglio registrato, perché anche il bagaglio a mano può perdersi di tanto in tanto.
Per i diabetici, esistono documenti utili per i viaggiatori e i loro medici, che possono essere scaricati dal sito web della Società Svizzera di Diabetologia [5].
Quando si viaggia in regime di sostituzione degli oppioidi, occorre seguire la procedura prescritta e consegnare al paziente il modulo appropriato [6].
Domande frequenti sulle vaccinazioni e sulla profilassi della malaria
Le informazioni di medicina di viaggio specifiche per ogni Paese possono essere trovate su “safetravel” [7] o nel più dettagliato “tropimed” [8], a pagamento.
Riceviamo continuamente domande sulle vaccinazioni da parte di altri medici di base. Per concludere, vorrei citare i più frequenti:
- La febbre gialla esiste solo in Africa e in Sud America. In Asia non esiste la febbre gialla e non è richiesta la vaccinazione. La seguente dicitura in “safetravel” spesso genera confusione, ad esempio la Thailandia: Vaccinazione obbligatoria (non per i passeggeri in transito aeroportuale) per l’ingresso entro dieci giorni da un’area endemica per la febbre gialla (non per il transito aeroportuale).
- I controlli del titolo non sono praticamente mai indicati (tranne che per la vaccinazione contro l’epatite B nei casi di alto rischio di infezione, ad esempio nel personale medico). Se non si è certi che, ad esempio, sia stata effettuata una seconda vaccinazione contro l’epatite A, la vaccinazione deve essere ripetuta senza un controllo del titolo.
- È molto probabile che una vaccinazione completa contro l’epatite A e/o B comporti una protezione a vita. Le vaccinazioni di richiamo non devono essere somministrate ogni 10-30 anni [9].
- Ogni vaccinazione è importante, vale a dire che anche dopo lunghi intervalli tra le vaccinazioni, non è necessario ricominciare da capo.
Messaggi da portare a casa
- L’aeronavigabilità è definita in modo relativamente chiaro. Ci sono molti altri fattori coinvolti nella valutazione dell’idoneità al viaggio (malattia di base, rischi nella destinazione, come l’assistenza sanitaria, le malattie infettive endemiche, ad esempio la malaria, il caldo o l’altitudine, e l’atteggiamento personale del viaggiatore).
- Se è incinta, dovrebbe chiedersi in modo molto critico se il viaggio è davvero necessario.
- Per la profilassi della trombosi venosa profonda durante i viaggi aerei, si raccomanda di indossare calze compressive quando si viaggia per più di quattro ore e in presenza di ulteriori fattori di rischio. In alcune situazioni, può essere preso in considerazione l’uso di eparine a basso peso molecolare o di inibitori orali della trombina diretta.
- Viaggiare con malattie preesistenti è meglio discuterne con il medico curante, se necessario in collaborazione con un medico esperto in medicina di viaggio.
Letteratura:
- Ufficio federale di statistica: comportamento di viaggio. www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/tourismus/reiseverhalten. assetdetail.1585223.html
- IATA: Manuale medico. 2017, 9ª edizione, febbraio.
- Associazione Medica Aerospaziale: Linee guida mediche per i viaggi in aereo. Medicina aeronautica, spaziale e ambientale 2003; 74(5): Sezione II.
- Von Wattenwyl, et al: Il tempo di viaggio è tempo di volo. Rischio di trombosi, jet lag e chirurgia cardiaca. Swiss Medical Forum 2015; 15(39): 860-865.
- Diabete Svizzera: opuscoli. www.diabetesschweiz.ch/diabetes/uebersicht-broschueren/reisetipps/
- Swissmedic: Convenzione di Schengen – Viaggi con medicinali contenenti stupefacenti. www.swissmedic.ch/bewilligungen/00155/00242/00243/0042 /00429/index.html?lang=en
- Viaggi sicuri. www.safetravel.ch
- Tropimed. www.tropimed.ch
- UFSP: Vaccinazioni per i viaggi all’estero. 2007 Gennaio.
PRATICA GP 2017; 12(6): 12-14
