Includere le preferenze del paziente quando si decide la terapia

Lo spettro di trattamento dei sintomi del tratto urinario inferiore va dalla “vigile attesa” alle misure farmacologiche e chirurgiche, a seconda della gravità, dei desideri individuali del paziente e della morbilità. Gli obiettivi terapeutici più importanti sono generalmente la riduzione dei sintomi fastidiosi il più rapidamente possibile e il miglioramento della qualità di vita. Ma cosa significa questo in termini concreti? Una revisione sistematica pubblicata nel 2021 ha esaminato da vicino le richieste di trattamento dei pazienti.

I sintomi del tratto urinario inferiore (LUTS) sono comuni, soprattutto negli uomini anziani. Si tratta di disturbi urologici composti da sintomi delle fasi di accumulo e di svuotamento. Una delle principali cause di LUTS negli uomini è l’ingrossamento della prostata (BPE, ingrossamento prostatico benigno) basato sull’iperplasia prostatica benigna (BPH), che provoca un’ostruzione subvescicale e quindi un’ostruzione dello scarico vescicale (BOO). La BOO causata dalla BPE è chiamata ostruzione prostatica benigna (BPO).

Oltre all’anamnesi e all’esame fisico, la valutazione iniziale comprende anche questionari validati come l’IPSS (International Prostate Symptom Score) e il BPH Impact Index. Inoltre, la diagnostica per immagini, le misurazioni urodinamiche e la cistoscopia possono essere utili per decidere la terapia. Se i pazienti non rispondono al trattamento farmacologico o si sviluppano complicazioni, si deve prendere in considerazione l’intervento chirurgico, con la resezione transuretrale considerata la procedura standard per la maggior parte dei pazienti [1].

Analisi secondaria sulle aspettative e le preferenze dei pazienti

Nell’ambito di un approccio terapeutico incentrato sul paziente, la selezione delle opzioni terapeutiche viene adattata alle rispettive caratteristiche del paziente, tenendo conto delle preferenze individuali. Per rivedere sistematicamente le prove empiriche sui desideri e le aspettative dei pazienti nei confronti dello screening e del trattamento, Malde et al. ha condotto un’analisi secondaria, pubblicata l’anno scorso sulla rivista European Urology [2]. I ricercatori hanno identificato le voci (fino al 31.08.2020) sugli studi quantitativi e qualitativi nei database elettronici. La qualità delle prove e il rischio di parzialità sono stati valutati utilizzando il Grading of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) e il Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative Research (GRADE-CERQual). Sono stati inclusi 25 studi quantitativi e 3 qualitativi, nonché 1 studio a metodo misto con un totale di 9235 soggetti, che hanno soddisfatto i criteri di inclusione ed esclusione. della Revisione Sistematica (riquadro). In quindici studi, l’attenzione si è concentrata sulla valutazione delle opzioni di trattamento farmacologico [2] (Tab. 1). Questi erano i criteri di valutazione più importanti:

Efficacia del trattamento
Effetto sulla stabilizzazione del processo patologico sottostante
Natura degli effetti collaterali
Prevenzione delle complicazioni dell’iperplasia prostatica benigna e
Onere/costo del trattamento.

Miglioramento dell’incontinenza da urgenza e della nicturia come priorità.

Due esperimenti di scelta discreta [3,4] hanno riportato che la preferenza per migliorare l’incontinenza da urgenza era quasi quattro volte superiore a quella per la nicturia e 18 volte superiore a quella per migliorare l’aumento della frequenza della minzione diurna. Questi risultati sono coerenti con un rapporto secondo cui l’incontinenza da urgenza, la nicturia e l’aumento della frequenza della minzione diurna sono le menomazioni più comunemente riportate [4]. I pazienti hanno riferito di trovare l’aumento della frequenza della minzione diurna fastidioso, dirompente per le attività quotidiane, oltre che imbarazzante e limitante, mentre l’incontinenza da urgenza limitava la vita sociale e riduceva la fiducia in se stessi. Inoltre, i soggetti hanno riferito che la nicturia disturbava il sonno, portava a sonnolenza diurna e riduceva la fiducia in se stessi, oltre a disturbare il sonno del partner, con conseguenti preoccupazioni circa l’impatto sulla relazione [4].

Un buon profilo beneficio-rischio è considerato molto importante.

Negli studi basati su sondaggi, il 34-97% degli intervistati ha dichiarato di preferire un trattamento che produca un rapido miglioramento dei sintomi nel giro di poche settimane o mesi [5–8]. Mentre in un sondaggio statunitense, il 64% degli uomini preferiva la stabilizzazione della malattia a un rapido miglioramento dei sintomi e il 69% era disposto ad assumere due farmaci per ottenere un sollievo dai sintomi [6]. Le opzioni di trattamento meno invasive con un basso rischio di eventi avversi sono state costantemente preferite (7 studi, 1763 partecipanti) [2]. Gli effetti collaterali sessuali (disfunzione erettile, perdita della libido e disturbi dell’eiaculazione) sono stati più importanti degli effetti collaterali non sessuali (vertigini e mal di testa) nella decisione di preferenza. Fino al 93% ha preferito il trattamento senza effetti collaterali sessuali. Un’analisi qualitativa ha anche riportato che gli effetti collaterali della funzione sessuale erano più importanti di quelli non sessuali (ad esempio, nausea, vertigini e secchezza delle fauci) [4]. Questo non era il caso degli uomini che non erano più sessualmente attivi o che già lottavano con la disfunzione sessuale indipendentemente dai LUTS. Nove studi (2354 partecipanti) che hanno esaminato la riduzione delle complicanze a lungo termine legate alla malattia hanno riferito che il 68-85% ha preferito il trattamento che riduceva il rischio di intervento chirurgico a quello che riduceva il rischio di ritenzione urinaria acuta (AUR), l’altra principale complicanza a lungo termine.

Il trattamento farmacologico è preferito dalla maggioranza

Due studi con un totale di 263 partecipanti mostrano che solo il 12% dei pazienti ha trovato gravoso assumere i propri farmaci [9,10]. Quando è stato chiesto di scegliere tra i due alfa-bloccanti tamsulosina e silodosina, la maggioranza (70%) ha preferito la tamsulosina, con il 24% che ha citato il dosaggio meno frequente come motivo della sua preferenza.

Per quanto riguarda l’opzione dell’intervento chirurgico, la valutazione dell’analisi secondaria ha mostrato che la maggioranza è disposta a tollerare i propri sintomi fino a un livello elevato di compromissione [2]. Gli effetti collaterali sessuali dell’intervento chirurgico erano una considerazione importante per coloro che avevano livelli elevati di funzione sessuale al basale, ma non per coloro che avevano livelli più bassi. La maggior parte degli atteggiamenti nei confronti della cateterizzazione erano negativi: il 68% ha riferito che la cateterizzazione per la ritenzione urinaria acuta era più dannosa per la qualità della vita rispetto all’intervento chirurgico [11].

Letteratura:

Mcvary KT, et al: Aggiornamento della linea guida AUA sulla gestione dell’iperplasia prostatica benigna. J Urol 2011; 185: 1793-1803.
Malde S, et al: Una revisione sistematica dei valori, delle preferenze e delle aspettative dei pazienti per la diagnosi e il trattamento dei sintomi del tratto urinario inferiore maschile. Eur Urol 2021; 79(6): 796-809.
Mankowski C, et al: Le preferenze degli uomini per il trattamento dei sintomi del tratto urinario inferiore associati all’iperplasia prostatica benigna: un esperimento di scelta discreta. Patient Prefer Adherence 2016; 10: 2407-2417.
Ikenwilo D, et al: Il meglio dei due mondi: un esempio di approccio con metodi misti per comprendere le preferenze degli uomini per il trattamento dei sintomi del tratto urinario inferiore. Patient 2018; 11: 55-67.
Eberth B, et al.: La taglia unica va bene per tutti? Indagine sull’eterogeneità delle preferenze degli uomini per il trattamento dell’iperplasia prostatica benigna mediante l’analisi mixed logit. Med Decis Making 2009; 29: 707-715.
Kaplan S, Naslund M: Atteggiamento del pubblico, dei pazienti e dei professionisti nei confronti della diagnosi e del trattamento della prostata ingrossata: un’indagine nazionale di riferimento negli Stati Uniti. Int J Clin Pract 2006; 60: 1157-1165.
Weibl P, et al: Comportamento e atteggiamenti del paziente verso la gestione dell’iperplasia prostatica benigna tra i pazienti con rischio di progressione della malattia: studio prospettico del “Prostate and Expectations of Treatment Epidemiology Re- search (PETER) study group”. Wien Klin Wochenschr 2015; 127: 363-368.
Weibl P, et al.: Il comportamento del paziente e del medico sulla gestione dell’iperplasia prostatica benigna tra i pazienti a rischio di progressione clinica. Uno studio multicentrico non interventistico in Slovacchia, condotto dal gruppo di studio “Prostate and Expectations of Treatment: Epidemiology Research” (PETER). Wien Klin Wochenschr 2015; 127: 434-439.
Edelman M, et al.: Atteggiamento dei pazienti nei confronti della prescrizione di alfa-bloccanti e loro disponibilità a partecipare a uno studio di interruzione. Farmaci Invecchiamento 2019; 36: 1133-1139.
Watanabe T, Ozono S, Kageyama S: Uno studio crossover randomizzato che confronta la preferenza dei pazienti per la tamsulosina e la silodosina nei pazienti con sintomi del tratto urinario inferiore associati all’iperplasia prostatica benigna. J Int Med Res 2011; 39: 129-142.
Kawakami J, Nickel JC: Ritenzione urinaria acuta e intervento chirurgico per iperplasia prostatica benigna: la prospettiva del paziente. Can J Urol 1999; 6: 819-822.