I fattori di successo più importanti per una riabilitazione di successo nei pazienti con BPCO includono la motivazione all’autogestione, la cessazione del fumo, la riduzione del peso e la promozione dell’esercizio fisico (rafforzamento della forza). Il colloquio motivazionale e l’educazione del paziente sono concetti promettenti per questo.
La riabilitazione polmonare mira a ottimizzare la capacità fisica limitata dalla BPCO, dall’asma bronchiale o dall’enfisema, utilizzando una combinazione di metodi appropriati. La riabilitazione comprende tutte le misure che migliorano la malattia e le sue conseguenze. Spesso, i pazienti affetti da BPCO sono sopraffatti dalla complessità della loro malattia o mostrano poca fiducia nell’affrontarla. È importante eseguire la terapia, adattarla se necessario e organizzare un’assistenza medica adeguata al momento giusto e utilizzare le risorse disponibili.
Un altro pilastro importante del trattamento della BPCO è l’educazione del paziente. Le persone colpite dovrebbero imparare dei metodi per affrontare più facilmente la loro malattia. La riabilitazione è un aiuto per l’auto-aiuto [1]. Il seguente articolo evidenzia i punti focali della promozione dell’autogestione e del colloquio motivazionale. La panoramica tabellare mostra gli interventi di supporto alla respirazione e descrive i punti di applicazione e di istruzione più importanti (Tab. 1).
L’educazione mirata del paziente e il supporto all’autogestione promuovono la fiducia in se stessi per gestire la dispnea e qualsiasi esacerbazione [2]. La qualità della vita e l’efficacia della terapia possono essere notevolmente migliorate dalla riabilitazione e hanno un impatto positivo sulla resilienza psicofisica e sull’entità della dispnea a un determinato livello di sforzo [3]. Sono stati dimostrati gli effetti dell’allenamento della resistenza e della forza, nonché dell’allenamento dei muscoli respiratori (cfr. articolo Silvio Catuogno/Sandra Brülisauer).
La motivazione all’autogestione e l’educazione del paziente in merito alla corretta tecnica di inalazione, all’aderenza a un piano/ritmo di esercizio fisico, alla cessazione del fumo , alla riduzione del peso e alla promozione delle abilità di problem-solving sono quindi tra gli obiettivi principali durante la riabilitazione.
Anche il reinserimento sociale dei pazienti è importante. Spesso, i pazienti polmonari si isolano molto a causa delle loro limitazioni fisiche. I gruppi di esperienza o le leghe polmonari cantonali possono essere utili a questo proposito e aiutare la persona colpita a parlare dei suoi problemi e a trovare una via d’uscita dall’isolamento.
Promozione delle capacità di autogestione
Uno dei principi di intervento più importanti per i malati cronici è la promozione dell’autogestione. L’indipendenza, il ruolo attivo della persona colpita e la motivazione all’autoresponsabilità sono la chiave del successo della terapia e del raggiungimento dell’obiettivo riabilitativo nelle persone affette da BPCO [4]. L’educazione all’autogestione per i pazienti con BPCO può portare a una riduzione dei ricoveri ospedalieri [2]. Gli interventi di autogestione mirano principalmente alla promozione delle competenze, il focus è sulla “formazione delle competenze”.
La letteratura sottolinea che il supporto all’autogestione deve essere orientato ai problemi. L’insegnamento delle abilità di problem-solving è fondamentale [5]. I malati cronici di solito portano già con sé una grande quantità di esperienze individuali. Hanno vissuto i loro sintomi in modo molto personale, hanno sviluppato strategie e sperimentato l’impatto sulla vita quotidiana. Queste esperienze e le teorie sulla gestione dei sintomi individuali sono informazioni importanti per il caregiver, affinché possa rispondere al paziente individualmente in modo empatico [6]. La competenza di risoluzione dei problemi, secondo Haselbeck e Schaeffer 2007, comprende diverse abilità e competenze [5]:
La competenza di saper riconoscere, definire e valutare i problemi: I problemi devono essere identificati e affrontati in tempo per evitare che si aggravino. Ciò richiede una buona consapevolezza di sé e un’accurata capacità di auto-osservazione, oltre alla capacità di interpretare, valutare i problemi e sviluppare e implementare soluzioni (ad esempio, percepire i segni di esacerbazione nella BPCO e valutare i pericoli).
La capacità di prendere decisioni sostenibili: A causa del cambiamento del ruolo del paziente e del progresso medico-tecnologico, negli ultimi anni è aumentata la diversità delle decisioni per i malati. Da un lato, questo significa un’opportunità, ma dall’altro anche un pericolo di sovraccarico. Il rafforzamento del processo decisionale è quindi una parte importante della promozione dell’autogestione e della capacità di risolvere i problemi (ad esempio, decidere di chiamare un medico di emergenza in caso di febbre e dispnea maggiore).
La capacità di utilizzare le risorse: questo include, tra le altre cose, l’identificazione delle proprie risorse e di quelle altrui, l’esame della loro capacità di carico e il loro impiego e utilizzo in modo mirato. Ciò significa che le crisi, i problemi e le sfide possono essere affrontati e superati da soli.
La capacità di costruire e mantenere relazioni sostenibili con attori professionisti: Mantenere un supporto professionale adeguato alle esigenze e ai desideri significa avere una relazione stretta e resistente con gli attori professionali interessati. Inoltre, sono necessarie specifiche capacità di comunicazione e interazione, affinché le idee sul ruolo del paziente raggiungano i rispettivi professionisti della salute. È necessario stabilire contatti anche con gli assistenti informali, perché svolgono un ruolo essenziale, soprattutto nel caso di malattie croniche.
La capacità di pianificare le proprie azioni e di attuarle in base agli obiettivi: Si tratta di fissare obiettivi per l’azione e piani sulla base di decisioni prese da se stessi e di tradurle in azioni concrete. A tal fine, le soluzioni ai problemi proposte dagli attori professionisti devono essere adattate alla situazione individuale e alle esigenze quotidiane della persona affetta dalla malattia. Una volta che l’implementazione ha avuto luogo, deve essere valutata per vedere se ha portato all’obiettivo desiderato e se il risultato è stato risolto in modo soddisfacente.
Come conclusione, si può affermare che il supporto all’autogestione, con la sua attenzione all’autonomia e all’attivazione del paziente, è un concetto promettente e importante che è già molto rilevante a livello internazionale per sostenere la gestione delle malattie croniche e diventerà ancora più importante in futuro. La consapevolezza che l’autonomia del paziente deve essere preservata e che il paziente deve essere visto come co-produttore della sua salute rende le terapie e i trattamenti più efficaci ed efficienti. Le modalità che portano alla partnership con il paziente sono tra le componenti più importanti dell’assistenza ai malati cronici [5].
Colloquio motivazionale
Il colloquio motivazionale è stato originariamente sviluppato per le persone con problemi di dipendenza. Oggi questo approccio viene utilizzato in molte sessioni di consulenza in ambito psicosociale. Ciò che è importante qui non è principalmente la tecnica, ma l’atteggiamento di base rispettoso e aperto. Si tratta di un concetto di consulenza emancipatoria. I pazienti determinano il ritmo e la direzione della conversazione. Questo promuove la responsabilità del paziente stesso. Diventa un esperto nel suo processo di consapevolezza e cambiamento. Il consulente è solo un accompagnatore e agisce in modo direttivo, sostenendo attivamente il paziente nell’individuare, esplorare e, se possibile, risolvere le sue ambivalenze. I tentativi di persuasione da parte del consulente si sono rivelati inefficaci nella pratica [7].
Per Miller e Rollnick 2009, il modello transteorico (TTM) di Prochaska e Di Clemente è centrale. Il TTM descrive le fasi della motivazione al cambiamento. È importante riconoscere in quale fase del processo di cambiamento si trova il paziente. A seconda della fase, gli autori suggeriscono diverse strategie del consulente. La resistenza sorge soprattutto quando la strategia del consulente non corrisponde alla fase di cambiamento del paziente. La Tabella 2 riassume i cinque principi del colloquio motivazionale.
Misure di supporto al respiro
Se la terapia farmacologica per la BPCO viene utilizzata per via orale o sistemica, ha effetti collaterali su altri organi. Gli steroidi vengono somministrati per via perorale preferibilmente per trattare un’esacerbazione, all’inizio della terapia steroidea o quando gli steroidi topici non sono abbastanza efficaci. Altri farmaci che di solito vengono somministrati per via perorale sono gli antibiotici e le teofilline.
L’istruzione corretta e il successivo controllo della manipolazione dell’ossigeno, così come le istruzioni sui vari inalatori, gli esercizi di respirazione, gli impacchi sul torace, il posizionamento in caso di distress respiratorio, gli sfregamenti e le misure secretolitiche sono componenti indispensabili della terapia. La Tabella 3 riassume i punti più importanti da ricordare per le istruzioni per l’inalazione.
La Figura 1 mostra il distanziatore in uso. La Figura 2 mostra le possibili posture che facilitano la respirazione.
Fig. 1: Distanziatore (camera a monte per aumentare l’efficacia degli inalatori dosati)
Fig. 2: Il sedile del cocchiere e il sedile del pilota sono posizioni di seduta che favoriscono la respirazione e aiutano a rilassarsi.
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
Una riabilitazione efficace comprende le seguenti misure:
- Motivazione per l’autogestione
- Educazione del paziente e della famiglia
- Discorso motivazionale (cessazione del fumo, riduzione del peso)
- Diagnostica per la rivalutazione e la visibilità del miglioramento delle prestazioni
- Ottimizzazione dei farmaci
- Allenamento specifico per la costruzione muscolare
- (cfr. articolo Catuogno/Brülisauer in questo numero).
- Consulenza nutrizionale
- Consulenza/supporto psicosociale
Nadja Wyrsch
Letteratura:
- Steuer-Stey C: Educazione terapeutica del paziente e autogestione: una guida per il progetto Vivere con una malattia a lungo termine “LEILA” dei servizi sanitari comunali della città di Zurigo. Università di Zurigo: Zurigo 2010.
- Effing T, et al: Educazione all’autogestione per i pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 2007; 1. CD002990; PMID: 12535447.
- Schäffler A, Menche N: Medicina interna. (3a ed.). Stoccarda: Fischer 2008.
- Holman H, Lorig K: L’autogestione del paziente: una chiave di efficacia ed efficienza nella cura delle malattie croniche. Rapporto sulla salute pubblica 2004; 119(3): 239-243.
- Haselbeck JW, Schaeffer D: Promozione dell’autogestione nelle malattie croniche. Infermieristica 2007; 2(7): 82-92.
- Baeriswyl C, et al: Gestione dei sintomi: una teoria infermieristica e la sua applicazione: Concentrarsi sull’esperienza del paziente. Infermieristica 2013; 3(13): 8-11.
- Miller R, Rollnick S: Motivierende Gesprächsführung (3ª ed.). Friburgo: Lambertus 2009.
- Kerstjens H, et al: Bronchite, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Berna: Huber 2007.
- Lungenliga Schweiz: Conoscenze di base sulle malattie polmonari e respiratorie. Berna: Lega polmonare svizzera 2010.
- McIvor A, Little P: Broncopneumopatia cronica ostruttiva. Praxis 2008; 97: 1247-1248.
- Wittmann M, et al: L’educazione del paziente nella BPCO durante la riabilitazione ospedaliera migliora la qualità di vita e la morbilità.. Pneumologia 2007; 61(10): 636-642.
