Le classiche raccomandazioni basate sull’evidenza per il trattamento dell’artrite psoriasica sono spesso difficili. Il motivo: a causa della forte eterogeneità della malattia e dei disegni di studio spesso presi in prestito dalla RA, i loro endpoint sono difficilmente adatti come base per una decisione terapeutica individuale. Un team di ricercatori ha valutato gli studi sull’effetto e sull’uso delle diverse sostanze e fornisce suggerimenti su come trovare la migliore strategia terapeutica.
La scelta della terapia per l’artrite psoriasica (PsA) deve essere determinata individualmente in base al modello di manifestazione e ad altri fattori come le comorbidità, i fattori sociali, la modalità di applicazione e le malattie concomitanti. Le strategie terapeutiche approvate per la PsA includono l’uso di FANS, csDMARDs, biologici (inibitori del TNF, inibitori dell’IL-12/23 e dell’IL-17, modulatori delle cellule T) e tsDMARDs (inibizione della PDE4, inibizione della JAK). Gli studi attuali sui processi fisiopatologici nel processo patologico della PsA hanno identificato altri bersagli oltre agli inibitori del TNF, la cui inibizione modifica efficacemente il processo patologico della PsA e della psoriasi.
Tre raccomandazioni terapeutiche internazionali dell’American College of Rheumatology (ACR), della Lega Europea contro il Reumatismo (EULAR) e del Gruppo per la Ricerca e la Valutazione della Psoriasi e dell’Artrite Psoriasica (GRAPPA) forniscono essenzialmente un orientamento, scrivono la dottoressa Michaela Köhm del Dipartimento di Reumatologia della Goethe University Frankfurt/Main (D) e i suoi colleghi [1]. L’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), che possono essere utilizzati alla comparsa dei sintomi ma anche prima che la diagnosi sia confermata, è ancora raccomandato come terapia di prima linea per il trattamento della PsA. Nella cura quotidiana, occorre prestare attenzione ai rischi gastrointestinali, cardiovascolari e renali specifici della sostanza. I glucocorticoidi sistemici (GC), invece, svolgono solo un ruolo minore nella PsA. Tuttavia, l’iniezione intra-articolare può essere presa in considerazione per il trattamento di modelli di coinvolgimento mono o oligoarticolare o come aggiunta alla terapia esistente con terapie antireumatiche modificanti la malattia (DMARD). I DMARD vengono utilizzati dopo una diagnosi confermata e se i sintomi persistono (tab. 1) .
Leflunomide è una buona alternativa ai csDMARD
Il DMARD sintetico convenzionale (csDMARD) più comunemente somministrato nella terapia della PsA è il metotrexato (MTX). Tuttavia, non ci sono dati di studio chiari sulla sua efficacia, notano i ricercatori: Nello studio MIPA, non è stato possibile ottenere un miglioramento significativo rispetto al placebo nella maggior parte dei parametri di efficacia misurati, mentre nella sottoanalisi dello studio aperto TICOPA, l’efficacia di MTX a dosi relativamente elevate (25 mg alla settimana) nei pazienti affetti da PsA è stato possibile dimostrare. L’alternativa alla MTX è la leflunomide, il cui livello di evidenza di efficacia nel trattamento della PsA rispetto alla MTX è stato dimostrato negli studi. Nell’uso pratico, viene utilizzata principalmente nel trattamento dell’interessamento muscolo-scheletrico al di fuori dello scheletro assiale, in quanto la leflunomide mostra solo un’efficacia limitata nell’interessamento cutaneo.
La sulfasalazina ha dimostrato di essere solo moderatamente efficace sulle articolazioni colpite, senza alcun effetto sul coinvolgimento cutaneo, per cui è classificata solo come farmaco di riserva, mentre il profilo di sicurezza della ciclosporina ne limita l’uso nei pazienti con funzionalità epatica o renale ridotta. Gli autori spiegano che tutte le terapie csDMARD sono clinicamente efficaci nel trattamento dell’artrite periferica, ma non sono sufficientemente applicabili per il trattamento dell’entesite in particolare, ma anche in alcuni casi di dattilite. Per il trattamento di una manifestazione assiale della PsA, tutti i csDMARD non sono adatti come opzioni terapeutiche.
Le analisi attuali mostrano che apremilast (APR) può essere una terapia alternativa dopo il fallimento dei csDMARD nella PsA moderata. L’inibitore della fosfodiesterasi-4 è approvato per la psoriasi e la PsA e può essere utilizzato in quest’ultimo caso sia come monoterapia che in combinazione con MTX o altri csDMARD. Gli studi hanno dimostrato l’efficacia sia sulle infestazioni cutanee che su quelle muscolo-scheletriche.
L’inibitore orale della JAK tofacitinib è approvato per il trattamento della PsA esclusivamente in combinazione con i csDMARD e mostra anche una buona risposta in uno studio controllato dopo il fallimento del TNF. La terapia è efficace anche nelle manifestazioni assiali della PsA. Inoltre, la sostanza ha mostrato un’efficacia altrettanto buona dopo il fallimento di una precedente inibizione del TNF.
Secukinumab è il più forte contro la psoriasi
I DMARD biologici, come gli inibitori del TNF-alfa etanercept, infliximab, adalimumab e golimumab, hanno dimostrato di essere efficaci sia sulle manifestazioni cliniche cutanee che su quelle muscolo-scheletriche, comprese le manifestazioni assiali (con etanercept che ha un’efficacia inferiore sulla psoriasi cutanea). Ad eccezione di golimumab, tutte le sostanze di questo gruppo sono approvate per il trattamento sia della psoriasi che della PsA. Occorre prestare attenzione al diverso dosaggio (più elevato) delle singole sostanze per la terapia della psoriasi, ricordano gli autori.
Ustekinumab è un inibitore dell’IL-12/23, inizialmente sviluppato per il trattamento della psoriasi. In termini di potenza, ha dimostrato di essere superiore alla terapia anti-TNF nella psoriasi vulgaris. Gli studi sulla terapia della PsA hanno dimostrato la superiorità rispetto al gruppo placebo. Un miglioramento significativo della qualità della vita e della funzione è stato osservato anche dopo la terapia con csDMARD o biologici, oltre al miglioramento dell’attività della malattia. Il secukinumab è un inibitore dell’IL-17A. Tra tutte le sostanze approvate, mostra l’effetto più forte sulla psoriasi. Il secukinumab è approvato anche per il trattamento della spondilite anchilosante. Ixekizumab ha provocato un miglioramento significativo delle florescenze cutanee con una quasi normalizzazione della struttura cutanea nel gruppo di trattamento già dopo 6 settimane di terapia. Per l’anticorpo monoclonale anti-IL17A, sono stati descritti anche una rapida riduzione del prurito e un miglioramento della qualità di vita. L’Abatacept come terapia modulante delle cellule T mostra la massima efficacia sulle manifestazioni poliarticolari nel trattamento della PsA. L’efficacia su altre manifestazioni della PsA è limitata.
Coinvolgere il paziente
Sebbene i pazienti siano facilmente identificati come a rischio di infiammazione muscolo-scheletrica dalla loro malattia psoriasica iniziale, spesso ci vogliono mesi prima che venga fatto un rinvio a un reumatologo e che venga iniziata una terapia mirata per controllare l’infiammazione. Köhm et al. raccomandano di adottare un approccio in più fasi per selezionare il regime di trattamento individuale più adatto. Oltre alla caratterizzazione clinica fenotipica del paziente, anche le potenziali malattie concomitanti, gli aspetti di sicurezza a lungo termine, le controindicazioni e i desideri del paziente influenzano la scelta del farmaco. Tutti questi fattori devono essere esaminati e presi in considerazione passo dopo passo.
Le terapie più efficaci per il trattamento dell’artrite sono considerate gli inibitori del TNF, gli inibitori dell’IL-17 e anche il tofacitinib; ustekinumab alla bassa dose di 45 mg ogni 3 mesi e apremilast sembrano essere leggermente meno efficaci. La leflunomide rispetto al placebo ha mostrato un effetto significativo dimostrabile sull’artrite periferica nella PsA in un RCT, con minori evidenze per il MTX. Tutte le terapie biologiche hanno dimostrato efficacia contro l’entesite, lo stesso vale per apremilast e tofacitinib in questa manifestazione. Gli autori non considerano le terapie di base convenzionali come mezzi di prima scelta. Per la dattilite vale lo stesso discorso dell’entesite, ma in questo caso la terapia di base convenzionale è parzialmente efficace. Nella spondiloartrite, le terapie di base convenzionali hanno dimostrato di essere inefficaci. Esiste una buona situazione di dati nella spondilite anchilosante per gli inibitori del TNF e gli inibitori dell’IL-17, mentre gli inibitori selettivi dell’IL-23 non mostrano effetti in questa indicazione.
Per quanto riguarda la questione della forma di applicazione, il paziente e i suoi desideri devono sempre essere inclusi nella decisione terapeutica (decisione condivisa). I biologici devono essere somministrati per via parenterale (i.v. o s.c.), mentre i terapici di base convenzionali sono somministrati per via orale, così come i tsDMARD come apremilast e tofacitinib. Ci sono anche differenze nella frequenza/intervallo di applicazione.
Letteratura:
- Köhm M, Burkhardt H, Behrens F: Strategie terapeutiche dell’artrite psoriasica. DMW – Deutsche Medizinische Wochenschrift 2020; 145(11): 773-780; doi:10.1055/a-0964-0231.
InFo PAIN & GERIATURE 2020; 2(2): 21-22
