La storia centenaria delle allergie alimentari

DERMATOLOGIE PRAXIS conteneva già diversi articoli sull’epidemiologia, la clinica, la diagnostica moderna e la terapia delle allergie alimentari e delle intolleranze alimentari [1–7]. Questo articolo ripercorre brevemente la storia delle allergie alimentari negli ultimi 100 anni. Di seguito, vengono discusse alcune pietre miliari per la diagnosi delle allergie alimentari e viene affrontato il fenomeno delle allergie alimentari letali, noto fin dagli anni Ottanta. Una seconda parte sui percorsi di innesco rari e sulla desensibilizzazione orale apparirà nel prossimo numero di questa rivista.

La prima notifica scientificamente provata di un’allergia alimentare si è verificata solo all’inizio del XX secolo: nel 1912, il pediatra americano Oscar Menderson Schloss (1882-1952) fu il primo a confermare la genesi alimentare di alcune allergie con l’aiuto di test cutanei. È riuscito a ricondurre un caso di allergia alimentare al consumo di uova: un test di scarificazione (scratch test) con albume di gallina è risultato positivo. Riuscì anche a testare frazioni parziali della proteina in isolamento e scoprì che l’ovomucoide, insieme all’ovoglobulina e all’ovomucina, provocava le reazioni allergiche cutanee più forti. Ha anche testato la farina d’avena e le mandorle. Questo lavoro è una pietra miliare nella storia dell’allergia e, dopo la comparsa di un’altra pubblicazione, il test del graffio, originariamente utilizzato da Blackley nel 1873 per rilevare l’allergia al polline, è diventato il metodo di routine per rilevare l’allergia alimentare. (Fig. 2). Aiuto  Il test intracutaneo, introdotto nel 1908 da Mendel e Mantoux come test della tubercolina, Karl Prausnitz (1876-1963) e Heinz Küstner (1897-1963) riuscirono nel 1921 a trasmettere passivamente un’allergia al pesce utilizzando il siero della persona allergica. Tuttavia, è stato presto riconosciuto che i test intradermici con gli alimenti possono essere falsi negativi, sia – nel caso di sintomi esclusivamente gastrointestinali – perché la pelle non rappresenta l’organo di shock o perché gli allergeni rilevanti sono denaturati dalla preparazione dell’estratto. Alcuni autori hanno sottolineato che solo i prodotti di degradazione fermentativa hanno un effetto allergizzante. Interessante è stata la scoperta della cosiddetta “reazione cutanea catamnestica” da parte di Max Werner (1911-1987). Secondo questo, i campioni intradermici con allergeni alimentari risultano positivi solo dopo un’astinenza di 10-14 giorni, un’osservazione che è stata confermata da altri autori. Il prick test modificato è stato sviluppato da Helmtraut Ebruster e pubblicato nel 1959, sempre inizialmente con allergeni da inalazione. A causa delle scoperte, a partire dagli anni ’70, che i test cutanei con estratti commerciali di frutta e verdura sono spesso falsi negativi, il metodo del test prick-to-prick è stato sempre più utilizzato per testare questi allergeni – oltre ai test scratch con materiale nativo. L’ago per il prick test viene inserito direttamente nella frutta fresca o nelle varietà di frutta, quindi il prick test viene effettuato con lo stesso ago (Fig. 2 e 3).

Fig. 2: Fallimento dei test cutanei con prick test standardizzato, con prick-to-prick test e con scratch test con tubero di sedano

Fig. 3: Test di puntura con il jackfruit

Metodi di test alternativi prima della rilevazione delle IgE

Poiché i test cutanei con le allergie alimentari spesso falliscono (risultati falsi-negativi e falsi-positivi), sono stati utilizzati altri metodi di test, non sempre affidabili – oltre ai test di riesposizione – come l’aumento della frequenza del polso dopo l’esposizione agli alimenti (dopo la coca), l’indice leucopenico, la diminuzione dei basofili, il test di caduta delle piastrine (Fig.4), oppure – nel caso di una sintomatologia esclusivamente gastrointestinale – sono suggeriti, tra gli altri, i campioni di esposizione elaborati e mirati sull’intestino tenue sotto controllo radiologico. Il “test leucocitotossico” (test di Bryan) sviluppato da Black e Bryan verso la fine degli anni ’50 per il rilevamento delle allergie agli alimenti e agli additivi si basa sulla stima microscopica dei cambiamenti indotti dall’attivazione e dall’autolisi dei leucociti dopo la miscelazione del sangue con allergeni ed estratti alimentari. Il test non è stato approvato negli Stati Uniti perché non era adatto a rilevare le allergie. Il Test Antigene Leucocita Anticorpo Cellulare (ALCAT) o Test di Attivazione Leucocitaria, che ancora oggi viene pubblicizzato su  come metodo diagnostico per determinare qualitativamente le intolleranze alimentari, è in definitiva un ulteriore sviluppo del test di Bryan. Il suo utilizzo è unanimemente dichiarato da molte società allergologiche nazionali e internazionali come inadatto a chiarire o escludere un’allergia alimentare.

Diagnosi di allergie alimentari IgE-mediate 

La scoperta delle IgE come nuova classe di immunoglobuline con attività reagente e lo sviluppo di metodi sensibili e quantitativi in vitro, come il ‘saggio radio-immunosorbente’ per la determinazione della concentrazione totale di IgE nel siero o il test radio-allergo-sorbente (RAST) per la rilevazione degli anticorpi circolanti nel siero con specificità IgE [8], ha indubbiamente significato un grande progresso per la diagnostica allergologica di routine, comprese le allergie alimentari, e per la ricerca sulla loro patogenesi. Quando sono stati utilizzati estratti di allergeni di pesce altamente purificati nei bambini con manifestazioni allergiche dopo il consumo di merluzzo, c’è stata una concordanza del 100% tra l’anamnesi o il RAST e il test cutaneo. Gradualmente, la gamma di alimenti disponibili per la determinazione delle IgE si è ampliata, ma è stato anche riconosciuto che ci sono alcuni limiti al valore diagnostico di un RAST – così come del test cutaneo. Il rilevamento positivo delle IgE è solo un’espressione di sensibilizzazione all’alimento testato e non è una prova che una reazione allergica sia innescata dall’esposizione all’alimento. Al contrario, la mancata rilevazione di anticorpi IgE nel siero con il metodo RAST o altre modifiche, come ImmunoCAP FEIA (Fluor Enzyme Immuno Assay), non esclude un alimento come agente causale dei sintomi allergici, a causa della qualità spesso scarsa degli estratti diagnostici. Molti estratti alimentari sono biologicamente non standardizzati o non sufficientemente standardizzati. La degradazione delle proteine allergeniche durante il processo di estrazione è un fenomeno comune che fa sì che gli allergeni rilevanti siano assenti o insufficientemente presenti nell’estratto. D’altra parte, strutture molecolari simili negli allergeni alimentari e inalanti (pollini, acari della polvere, lattice, ecc.) portano a risultati multipli positivi nei test cutanei e IgE, come risultato di reazioni incrociate degli anticorpi IgE.

La diagnostica basata sui componenti

Un approccio promettente per distinguere le allergie incrociate da una vera e propria co-sensibilizzazione con possibili conseguenze terapeutiche è rappresentato dagli “allergeni ricombinanti” disponibili per il sistema ImmunoCAP (Phadia). La diagnostica basata sui componenti, cioè l’uso di determinazioni di IgE contro proteine marker specifiche del cibo, aiuta a spiegare le reazioni cliniche e a identificare le sensibilizzazioni irrilevanti [3, 5]. Allo stesso modo, negli ultimi anni la ricerca allergologica si è sforzata di identificare gli allergeni “marker” che sono patognomonici per determinati quadri clinici, ad esempio l’anafilassi dipendente dal grano e indotta dallo sforzo (vedere sotto). Recentemente, l’Immuno Solid-phase Allergen Chip (ISAC) è diventato disponibile come sistema di test pionieristico nel campo della diagnostica in vitro, consentendo l’analisi di un numero quasi illimitato di componenti allergenici in un’unica fase analitica. La tecnologia ISAC consente di determinare tutti gli allergeni rilevanti in un’unica fase analitica da una quantità molto ridotta di siero del paziente. A causa dell’abbondanza di risultati e dei costi relativamente elevati, l’indicazione di una determinazione ISAC dovrebbe essere fatta solo dall’allergologo o da un medico con conoscenze specifiche in questo campo.

La provocazione orale in doppio cieco, controllata con placebo

I test di esposizione orale sono quindi spesso la misura diagnostica decisiva per fornire la prova di un’attuale allergia o intolleranza alimentare. La cosiddetta provocazione alimentare in doppio cieco, controllata con placebo (DBPCFC) è considerata l’unica prova scientificamente accettata dell’allergia/intolleranza alimentare. Anche se il DBPCFC rappresenta lo standard d’oro per gli studi clinici, questa procedura complessa può essere utilizzata solo nella diagnostica di routine dell’allergia alimentare nei centri allergologici, in quanto i test di provocazione comportano sempre il rischio di scatenare reazioni gravi.

Allergie alimentari letali

Già nel 1926 fu pubblicata una reazione fatale dopo una provocazione alimentare. Si trattava di un neonato di 18 mesi con eczema atopico e una storia di tre episodi di reazioni allergiche generalizzate dopo aver mangiato qualche cucchiaio di porridge di piselli. In condizioni di degenza in un reparto pediatrico, una provocazione orale con un porridge di carote e piselli è stata eseguita dalla caposala su ordine del medico senior durante la pausa pranzo. Subito dopo il pasto di prova, il bambino ha sviluppato angioedema, cianosi e collasso circolatorio. È morto nonostante un trattamento intensivo di emergenza.

Il primo caso di reazione allergica alimentare spontanea e fatale è stato pubblicato solo 25 anni fa e riguardava una donna di 24 anni con un’allergia nota alle arachidi, dopo aver mangiato una torta. Il paziente canadese aveva acquistato più volte una torta alle nocciole con marzapane (glassa alle mandorle) nella stessa pasticceria e l’aveva sopportata senza reazioni. Poco dopo aver mangiato solo pochi morsi di pasta, un giorno si verificò improvvisamente una grave reazione allergica, che portò alla morte per soffocamento. Il chiarimento medico-legale di questo caso straordinario ha rivelato che la pasta utilizzata per fare la glassa aveva nel frattempo contenuto “arachidi”; questo termine per “arachidi” non era stato riconosciuto dal parlante inglese.

Le reazioni allergiche letali o pericolose per la vita agli alimenti nei neonati e nei bambini, ma soprattutto negli adolescenti e negli adulti, purtroppo oggi non sono più una rarità. Dalla fine degli anni ’90, sono state ripetutamente segnalate serie di casi di allergie alimentari fatali, per lo più dopo l’ingestione di allergeni alimentari “nascosti”, soprattutto arachidi, vari tipi di frutta a guscio, come la noce del Brasile e l’anacardo, ma anche latte, uova, pesce e crostacei (aragosta, gamberi), dagli Stati Uniti e successivamente da vari Paesi. Anche la stampa laica annuncia regolarmente questi decessi. Si stima che ogni anno negli Stati Uniti si verifichino circa 120 decessi dovuti a reazioni anafilattiche agli alimenti.

La presenza nascosta di allergeni alimentari, ad esempio gli allergeni alle arachidi come pasta di arachidi nei dolci e nel cioccolato, rende più difficile o addirittura impossibile raggiungere l’astinenza – nonostante i requisiti di dichiarazione migliorati per i prodotti intermedi.

La tragica morte di una ragazza svizzera di 16 anni che ha acquistato delle mandorle tostate – come credeva – da una bancarella sul Tower Bridge di Londra, ma che in realtà erano arachidi a cui era allergica, è stata citata in un precedente editoriale [2].

Letteratura:

1. Wüthrich B: Allergie alimentari. È più raro di quanto i pazienti pensino. DERMATOLOGIE PRAXIS 2012; 2: 16-20 .
2. Wüthrich B: “Lucia ha avuto una morte tragica” – Le allergie alimentari possono essere fatali. (Editoriale). DERMATOLOGIE PRAXIS  2010; 2: 1.
3. Wüthrich B: Diagnostica basata sui componenti. Allergeni ricombinanti per chiarire le allergie alimentari. DERMATOLOGIE PRAXIS  2010; 2: 11-15.
4. Wüthrich B: Qual è la sua diagnosi? (Quiz): Stato dopo una singola reazione allergica con edema di Quincke (labbra, lingua, mani) ai crostacei. DERMATOLOGIE PRAXIS 2011; 3: 38 e 42.
5. Borelli S, Wüthrich B: Diagnostica basata sui componenti. Uso di allergeni ricombinanti. DERMATOLOGIE PRAXIS 2012; 2: 22-24.
6. Wüthrich B: Qual è la sua diagnosi? (Quiz): L’anafilassi da sforzo indotta dal cibo  quando c’è una grave sensibilizzazione alle proteine dei cereali , in particolare alla rTri α19-omega-5-gliadina. DERMATOLOGIE PRAXIS 2013; 1: 25 e 32-33.
7. Wüthrich B: La sindrome da intolleranza all’istamina. Mal di testa, attacchi di starnuti e co. causati da ammine biogene. DERMATOLOGIE PRAXIS 2011; 2: 4-8 .
8. Wide L, et al: Diagnosi dell’allergia mediante un test in vitro per gli anticorpi contro gli allergeni. Lancet 1967; 2: 1105-1107.
9. Storck H, et al: La goccia piastrinica come aiuto alla diagnosi di allergia, in: Grumbach AS, Rivkine A (eds.): Primo Congresso Internazionale di Allergologia. Karger: Basilea, New York 1952: 739-744.
10. Bergmann KC, et al: Storia illustrata dell’allergologia. Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle 2003: 102-103.

DERMATOLOGIA PRAXIS 2013, ed. 4: 4-6