Nell’ambito del Congresso KHM di Lucerna, un simposio a pranzo è stato dedicato al tema del mal di schiena cronico. Il Prof. Christoph Konrad, Primario di Anestesia dell’Ospedale Cantonale di Lucerna, e il PD Dr. Kai-Uwe Kern, ambulatorio del dolore di Wiesbaden, hanno parlato di concetti attuali di elaborazione e terapia del dolore.
Il modo in cui il dolore sorge e viene percepito è enormemente complesso. Il sistema sensoriale è collegato molto rapidamente alle emozioni. Questo è dimostrato da un interessante esperimento psicologico con l’acqua ghiacciata presentato da Christoph Konrad: le persone sottoposte al test con un partner esigente e piuttosto punitivo hanno resistito significativamente più a lungo nel test dell’acqua ghiacciata, rispetto alle persone sottoposte al test con un partner non esigente e permissivo. La tolleranza alla frustrazione gioca quindi un ruolo decisivo anche nella percezione del dolore. E purtroppo, “imparare” il dolore è molto più veloce che “disimpararlo”. Ciò significa che il dolore cronico è spesso difficile da trattare ed è importante prevenire la cronicizzazione, ove possibile. I fattori che influenzano la cronicizzazione includono l’occupazione, lo stile di vita, i disturbi psicologici e gli aspetti biologici.
Rimanga attivo nonostante il dolore!
Fondamentalmente, lo stesso vale per i pazienti affetti da dolore: Se si muove, si sente meglio! La neurodegenerazione è minore se attivata – gli esperimenti sui topi dimostrano che le lesioni alle zampe guariscono più velocemente negli animali tenuti in gabbie con molte opportunità di muoversi e giocare, rispetto ai topi che vivono in gabbie senza opportunità di lavoro. Qualcosa di simile si può osservare negli esseri umani: I pazienti a cui viene prescritto il riposo a letto per il mal di schiena acuto hanno in media un esito peggiore rispetto ai pazienti per i quali l’attivazione è l’obiettivo principale. Pertanto, una parte importante della gestione del mal di schiena consiste nell’aiutare i pazienti a recuperare una migliore consapevolezza del proprio corpo e del suo funzionamento. della schiena (fisioterapia e terapia occupazionale). Un buon antidolorifico è ciò che permette a molti pazienti di tornare ad essere più attivi. Anche l’applicazione di calore o freddo e l’agopuntura possono ridurre il dolore, ma solo per un breve periodo rispetto all’effetto dei farmaci antidolorifici.
La terapia multimodale dà i suoi frutti
Kai-Uwe Kern ha sottolineato nella sua conferenza che bisogna considerare il contesto del mal di schiena, ad esempio se ci sono anche dolori in altre parti del corpo (fibromialgia). La diagnostica per immagini di solito non aiuta nella valutazione, perché i risultati delle radiografie non sono chiari. nella risonanza magnetica correlano molto male con l’entità del dolore: i pazienti con immagini radiografiche della colonna vertebrale “deserte” possono essere completamente privi di dolore, mentre i pazienti che presentano solo reperti minori soffrono di un forte dolore.
Sebbene una terapia interdisciplinare e multimodale per il mal di schiena cronico richieda tempo e costi elevati, può comunque essere utile, in quanto riduce significativamente l’incapacità lavorativa dei pazienti trattati. Lo dimostra uno studio condotto in Germania: I pazienti hanno ricevuto un trattamento intensivo per quattro settimane, che comprendeva i seguenti moduli: fisioterapia, esercizi di movimento e di postura, educazione del paziente, farmaci contro il dolore e tecniche di rilassamento. Un anno dopo questa terapia intensiva, la percentuale di pazienti che non erano in grado di lavorare per più di 30 giorni all’anno si è ridotta dal 35,8% all’8% [1].
Trattare gli aspetti nocicettivi e neuropatici del dolore
Spesso il dolore non è solo nocicettivo o neuropatico, ma è presente una forma mista. Secondo le cartelle cliniche degli Stati Uniti, ciò avviene nel 90% dei pazienti con dolore cronico alla schiena. Questo deve essere preso in considerazione anche nella somministrazione di analgesici, che svolgono un ruolo centrale in tutte le procedure per il trattamento del dolore cronico – perché solo quando il dolore è ridotto, il paziente può aprirsi anche psicologicamente e diventare più attivo. Per il mal di schiena misto si possono utilizzare diversi gruppi di sostanze: Triciclici, SNRI, antiepilettici, cerotti di lidocaina e capsaicina e oppioidi.
Una nuova possibilità è il tapentadolo, che combina due principi attivi in un’unica molecola. L’agonismo dei recettori oppioidi agisce prevalentemente sul dolore nocicettivo, mentre l’inibizione della ricaptazione della noradrenalina agisce prevalentemente sul dolore neuropatico. Il tapentadolo (Palexia®) è efficace nel trattamento del dolore cronico grave alla schiena con e senza componente neuropatica [2]. È interessante notare che il dolore dei pazienti continua a diminuire anche in seguito (di solito tra la 6ª e la 12ª settimana di trattamento), anche quando la dose non viene più aumentata. Diversi studi dimostrano che i pazienti che interrompono la terapia a causa degli effetti collaterali sono meno numerosi con il tapentadolo rispetto all’ossicodone (significativamente meno nausea e costipazione) [3].
Lo schema delle fasi dell’OMS non è sempre utile
Il dottor Kern ha dato alcuni consigli sull’uso del Tapentadol nella pratica: “Il dosaggio lento può essere stressante per i pazienti a causa delle numerose compresse. Non si arrenda e continui a dosare fino a 400-500 mg. È utile mostrare al paziente le immagini delle compresse e spiegargli che non si limita a prendere sempre più compresse, ma che in seguito, dopo l’up-dosing, dovrà prendere solo poche compresse, ma contenenti più principio attivo”.
Non sempre trova sensato procedere secondo lo schema di stadiazione dell’OMS nella pratica clinica quotidiana: “L’OMS ha sviluppato lo schema di stadiazione nel 1986 per la terapia del dolore tumorale, e la sua plausibilità non è stata dimostrata per 40 anni”. Secondo lui, è più sensato dare un’occhiata completa al paziente e alla sua situazione di dolore e prendere le misure giuste fin dall’inizio. “Dal mio punto di vista, non ha senso iniziare una terapia con FANS in una signora anziana con osteoartrite e una storia di ulcere, sapendo che è pericolosa”.
Il relatore ha sottolineato quanto sia importante non solo inibire la nocicezione, ma anche promuovere la difesa dal dolore con misure adeguate. Le parole chiave sono buon sonno, terapia antidepressiva, miglioramento dei fattori psicosociali, ecc.
Fonte: Congresso KHM, Simposio a pranzo “Comprendere e trattare il dolore cronico alla schiena”, Lucerna, 25 giugno 2015.
Letteratura:
- Nagel B, Korb J: Terapia multimodale del mal di schiena. Ortopedia 2009; 38: 907-912.
- Baron R, et al: Efficacia e tollerabilità di una dose moderata di Tapentadolo a rilascio prolungato per la gestione del dolore lombare cronico grave con una componente neuropatica: un braccio di continuazione in aperto di uno studio randomizzato di fase 3b. Pain Practice 2015; 15: 471-486.
- Etropolski M, et al: Sicurezza e tollerabilità del Tapentadolo a rilascio prolungato nell’osteoartrite cronica da moderata a grave o nella gestione del dolore lombare: analisi congiunta di studi controllati randomizzati. Adv Thera 2014; 31: 604-620.
PRATICA GP 2015; 10(8): 39-41
