La terapia farmacologica per il diabete è diventata sempre più complessa nel corso degli anni. La guida pratica alla terapia dello SGED ha lo scopo di portare la luce nell’oscurità. Come viene attualmente erogato il trattamento in Svizzera?
La maggior parte delle persone con diabete mellito ha più di 65 anni. Anche in età avanzata, il diabete gioca ancora un ruolo importante nell’aspettativa di vita. Si stima che una donna di 65 anni in questo Paese abbia in media 22 anni in più davanti a sé, e un pensionato svizzero 19 anni. In Svizzera, più di mezzo milione di persone convivono con il diabete – e fino al 40% delle persone colpite in Europa e nel mondo non sono ancora a conoscenza della loro diagnosi.
Le complicanze secondarie del diabete nell’area micro e macrovascolare devono essere prevenute. Il 75% delle persone con diabete di tipo 2 muore per una causa cardiovascolare, il diabete è il fattore di rischio singolo più comune di insufficienza renale e dialisi. La frequenza degli infarti miocardici nella popolazione diabetica è diminuita maggiormente rispetto alla popolazione generale negli ultimi anni (di quasi il 70% rispetto a circa il 30%), ma a un livello molto più alto – c’erano ancora circa sette volte più infarti miocardici. L’associazione tra un’HbA1c più alta e un rischio cardiovascolare più elevato è chiaramente stabilita, non solo per gli attacchi cardiaci fatali e non fatali, ma anche per l’apoplessia, l’amputazione/morte dovuta a PAVK e l’insufficienza cardiaca (dati a lungo termine UKPDS).
Gli studi più recenti sui farmaci empagliflozin (EMPA-REG OUTCOME) [1,2]Liraglutide (LEADER) [3], semaglutide (SUSTAIN-6) [4] e canagliflozin (CANVAS) [5] sono stati positivi nei loro endpoint cardiovascolari – cioè hanno portato principalmente a una riduzione degli eventi macrovascolari (morte per cause cardiovascolari, infarto miocardico non fatale/ictus), e in alcuni casi ci sono stati anche risultati significativi negli endpoint microvascolari e nella mortalità per tutte le cause.
La procedura nella pratica
Ma come orientarsi nel “chiosco” dei farmaci per il diabete, quali sono i principi attivi adatti al singolo paziente? Il Prof. Roger Lehmann dell’USZ ha preparato in modo pratico le raccomandazioni SGED del 2016 per il pubblico dell’aggiornamento. Fondamentalmente:
- Primo passo: obiettivo individuale di HbA1c 6,0-8,0% (di solito <7%).
- Seconda fase: migliore terapia individuale – stabilire le priorità (priorità assoluta: evitare le complicanze cardiovascolari e l’ipoglicemia)
- Terzo passo: pensare in termini di classi di farmaci, scegliendo la sostanza con le prove migliori.
L’obiettivo delle nuove raccomandazioni era quello di fornire un regime accessibile, basato sulle caratteristiche cliniche chiave del paziente – ottenute attraverso quattro domande guida. Gli inibitori SGLT2 e gli agonisti del recettore GLP1 dovrebbero avere un peso maggiore in quanto “attualmente i migliori farmaci per il diabete”. Tuttavia, non sono stati inclusi i farmaci di uso raro con una quota di mercato di <5%, come gli inibitori dell’alfa-glucosidasi, il pioglitazone e la repaglinide.
I quattro quesiti clinici che portano alla migliore opzione terapeutica secondo le raccomandazioni svizzere sono:
- C’è una carenza di insulina?
- Funzione renale: eGFR <30/45/60 ml/min?
- Sono presenti malattie cardiovascolari?
- Prevenzione/presenza di insufficienza cardiaca?
Caratteristiche cliniche
Carenza di insulina (circa il 25% di tutti i pazienti): Questo si manifesta con un’iperglicemia sintomatica, che si manifesta clinicamente come polidipsia, poliuria, perdita di peso e deplezione di volume – nel peggiore dei casi, c’è il rischio di uno scompenso metabolico. L’insulina basale è consigliata come prima cosa – preferibilmente Tresiba® (studio DEVOTE) [6]. Successivamente, è possibile l’intensificazione a un singolo bolo più insulina basale, un’insulina mista (Ryzodeg® = Tresiba® e NovoRapid®) o Xultophy® (Tresiba® e GLP1-RA). In seguito, infine, uno schema di bolo di base.
funzione renale (eGFR<60 ml/min, 22,4% di tutti i pazienti): Se l’eGFR è inferiore a 30 ml/min, il che vale per il 2,4% di tutti i pazienti, si consigliano innanzitutto gli inibitori DPP4 o GLP1-RA – se l’obiettivo di HbA1c non viene raggiunto con questi, eventualmente anche l’insulina basale. A differenza degli altri agenti, linagliptin non richiede un aggiustamento della dose al GFR menzionato.
Se l’eGFR è superiore a 30 ml/min ma inferiore a 45 ml/min, il che riguarda il 6,1% di tutti i pazienti, inizi con la metformina (a metà dose) e combini precocemente con gli inibitori SGLT2 o GLP1-RA (questi mostrano buone prove di nefroprotezione). Successivamente, vengono aggiunti nuovamente gli inibitori della DPP4 o l’insulina basale.
Se l’eGFR è superiore a 45 ml/min ma inferiore a 60 ml/min, il che vale per il 13,9% di tutti i pazienti, viene iniziata anche la metformina e combinata precocemente con gli inibitori SGLT2 o GLP1-RA (nefroprotezione). Poi vengono aggiunti gli inibitori della DPP4, la glicazide o l’insulina basale.
Malattia cardiovascolare (circa 20-25% di tutti i pazienti/ circa 50% asintomatico): Se è presente una malattia cardiovascolare, la metformina è preferibile combinarla precocemente con un inibitore SGLT2 (migliore evidenza Jardiance®), e con un GLP1-RA (migliore evidenza Victoza®) se l’IMC è superiore a 28. Questo è analogo alla raccomandazione terapeutica per un GFR >45-60 ml/min. Con la prima combinazione, la terapia è orale e i costi sono nella fascia media, mentre con la seconda sono elevati ed è necessaria un’iniezione. Entrambe le classi di farmaci hanno un effetto di riduzione del peso corporeo (GLP1-RA ancora più marcato).
Se non ci sono malattie cardiovascolari, la procedura è fondamentalmente la stessa, ma oltre alle opzioni citate, si può prendere in considerazione anche la metformina combinata con un inibitore della DPP4. L’escalation avviene con gliclazide o insulina basale.
Insufficienza cardiaca (circa il 10% di tutti i pazienti sintomatici/ circa il 25% asintomatici): In questo caso, si raccomanda soprattutto la metformina combinata con un inibitore SGLT2. Si possono aggiungere gli inibitori della DPP4 (migliore evidenza: sitagliptin) e infine l’insulina basale.
“Il migliore della classe
Una volta utilizzate le quattro domande cliniche per selezionare la classe di farmaci, si deve dare la preferenza alla sostanza con le prove migliori. Secondo lo SGED, questi sono i farmaci della classe con i dati attualmente migliori per quanto riguarda gli endpoint cardiovascolari e microvascolari. La tabella 1 ne fornisce una panoramica. Tra gli analoghi dell’insulina a lunga durata d’azione, lo SGED raccomanda in particolare Tresiba®, insieme a Lantus® e Toujeo SoloStar®.
Fonte: Aggiornamento sul diabete, 7-9 dicembre 2017, Zurigo
Letteratura:
- Zinman B, et al: Empagliflozin, esiti cardiovascolari e mortalità nel diabete di tipo 2. N Engl J Med 2015 Nov 26; 373(22): 2117-2128.
- Wanner C, et al: Empagliflozin e la progressione della malattia renale nel diabete di tipo 2. N Engl J Med 2016 Jul 28; 375(4): 323-334.
- Marso SP, et al: Liraglutide ed esiti cardiovascolari nel diabete di tipo 2. N Engl J Med 2016 Jul 28; 375(4): 311-322.
- Marso SP, et al: Semaglutide e risultati cardiovascolari nei pazienti con diabete di tipo 2 N Engl J Med 2016 Nov 10; 375(19): 1834-1844.
- Neal B, et al: Canagliflozin ed eventi cardiovascolari e renali nel diabete di tipo 2. N Engl J Med 2017 Aug 17; 377(7): 644-657.
- Marso SP, et al: Efficacia e sicurezza di Degludec rispetto a Glargine nel diabete di tipo 2. N Engl J Med 2017 Aug 24; 377(8): 723-732.
CARDIOVASC 2018; 17(1): 34-36
