La cura delle ferite è stata una delle prime misure terapeutiche mai utilizzate e sviluppate dall’uomo. Negli ultimi 50 anni, in particolare, c’è stato un completo cambiamento di paradigma nell’uso delle medicazioni per le ferite.
Il modello di guarigione delle ferite si trova in natura. Probabilmente fin dall’inizio dell’umanità, è stato osservato che gli alberi e le piante secernono linfa o resine quando vengono feriti. Questi succhi si attaccano al difetto e ovviamente portano alla guarigione della lesione. Oggi si presume che questa ispirazione dalla natura abbia dato origine alle prime medicazioni di foglie, resine e cortecce.
La cura delle ferite è stata una delle prime misure terapeutiche mai utilizzate e sviluppate dall’uomo. Negli ultimi 50 anni, in particolare, c’è stato un completo cambiamento di paradigma nell’uso delle medicazioni per le ferite.
Trattamento delle ferite in quel momento
Uno dei primi riferimenti letterari al trattamento delle ferite è il papiro di Edwin Smith, che risale al 1900 a.C.. In esso, ci sono descrizioni dettagliate e istruzioni per il trattamento delle ferite acute: “Dopo aver ricucito la sua ferita, il primo giorno dovrà applicare [Fleisch] fresco. Non deve collegarli. Ancorare il paziente al suo ancoraggio (il che significa attenersi allo stile di vita abituale del paziente) fino alla guarigione della ferita. Bisogna trattarlo quotidianamente con lardo, miele e temperino”.
Gli scritti menzionano il lino pregiato come materiale di vestizione, che veniva utilizzato anche dai fabbricanti di mummie. Un’altra testimonianza dell’antica tecnica di fasciatura è l’immagine su una ciotola di argilla di Achille che fascia il suo amico Patroclo nel 500 a.C..
Qualche secolo dopo, Claudio Galeno (129-210 d.C.), medico e filosofo romano di origine greca, si occupò intensamente del tema della “guarigione delle ferite”. Descrisse anche i segni classici dell’infiammazione, che vengono utilizzati ancora oggi: Rubor (rossore), Tumor (gonfiore), Calor (calore), Dolor (dolore), Functio laesa (restrizione funzionale). Una delle preoccupazioni principali del suo lavoro scientifico fu la fondazione teorica e la sistematizzazione della conoscenza medica.
I primi tre libri che trattano esclusivamente il tema del trattamento delle ferite furono scritti da Paracelso (dal 1493 al 1541 d.C.) e furono pubblicati per la prima volta nel 1563. Si intitolano “Drei Bücher Von wunden und schäden, sampt allen jren zufellen, und derselben vollkommener Cur, Des Hochgelarten unnd weitberhümpten Aureoli Theophrasti Paracelsi von Hohenheim” (Tre libri sulle ferite e sulle lesioni, insieme a tutti i loro incidenti e alla perfetta cura degli stessi) e descrivono in modo molto dettagliato, in 152 pagine, le osservazioni che Paracelso fece sull'”oggetto vivente” durante il processo di guarigione delle lesioni. Anche in questo caso, troviamo affermazioni che sono ancora valide oggi, come ad esempio: “La guarigione delle ferite e delle lesioni avviene secondo determinate leggi. La natura non ti segue, sei tu che devi seguirla”.
Nel corso dei secoli successivi, i metodi di cura delle ferite divennero sempre più sofisticati e differenziati. Il lino, la canapa, la lana e il cotone erano utilizzati come materiali di vestizione. Nella Germania del XIX secolo, esistevano due libri che sono stati considerati a lungo le opere standard nel campo del trattamento delle ferite: “Gründlicher Bericht von den Bandagen”, scritto da Heinrich Bass intorno al 1720 e “Kurze praktische Verbandlehre” di Joachim Friedrich Henckel del 1849.
Anche la scoperta della pulizia delle ferite con fluidi antisettici da parte di Joseph Lister (1827-1912) rientra in questo periodo. Per caso, scoprì l’effetto battericida dell’acido carbolico nel 1864. In questo modo è stato possibile limitare un pericolo importante per il paziente, ossia l’infezione della ferita da parte dei batteri. Solo anni dopo sono stati riconosciuti e descritti i numerosi effetti collaterali causati dal carbolico. Tuttavia, l’assoluta necessità di trattare le ferite infette in modo antisettico è rimasta fondamentale fino ad oggi.
Tuttavia, non si sapeva ancora come avvenisse realmente la guarigione delle ferite. Tutte le raccomandazioni e le teorie derivavano dalle osservazioni e dalle conclusioni dei medici ricercatori, ma non c’erano prove e nemmeno risultati di misurazione.
Cura delle ferite oggi
La storia del moderno trattamento delle ferite oggi inizia nel 1962. George D. Winter ha scoperto in esperimenti sui maiali che la formazione di nuovi tessuti può avvenire fino al 50% più velocemente in un ambiente umido della ferita, sigillato da influenze esterne, rispetto a croste, croste o medicazioni secche. [1] Il modello naturale per la sua ricerca era la vescica, che è causata dall’attrito (ad esempio, durante le escursioni) e che guarisce esattamente secondo lo stesso principio. L’opinione precedentemente prevalente secondo cui una ferita deve essere trattata a secco e preferibilmente all’aria, in modo che possa respirare, è stata smentita.
Ha scoperto che un ambiente umido della ferita offre un clima ottimale per le molte sostanze che promuovono la guarigione della ferita. È stata scoperta l’importanza delle sostanze contenute nell’essudato della ferita!
Nel 1963, un altro studio clinico ha dimostrato che non solo l’ambiente umido contribuisce in modo significativo a una guarigione più rapida, ma che anche una temperatura costante (da 35 a 37°C circa) è essenziale per condizioni di guarigione ottimali. [2] La temperatura deve essere mantenuta il più a lungo possibile (diversi giorni). In questo contesto, si è affermato il termine “dormienza della ferita”.
Queste scoperte rivoluzionarie hanno portato a un cambiamento di paradigma nel trattamento delle ferite acute e croniche. Molti ricercatori di varie discipline scientifiche hanno scoperto da soli l’argomento e hanno cercato di approfondire la ricerca sul processo di guarigione delle ferite, basandosi sulle scoperte di Winter.
Ferite acute e croniche
Una ferita acuta (Fig. 1) è un danno alla pelle che si verifica in un tessuto intatto (ad esempio, un’abrasione). La causa o il fattore scatenante del danno è noto e la procedura di guarigione segue uno schema chiaramente descritto. Una lesione acuta di solito guarisce dopo 21 giorni [3].
La ferita cronica (Fig. 2) è causata da una malattia precedente più o meno lunga, che porta al danneggiamento dei tessuti o impedisce la formazione di nuovi tessuti. [4] Una ferita viene definita cronica se non mostra alcuna tendenza alla guarigione nemmeno dopo 3 mesi [5].
Quando si sceglie una medicazione, non importa se la ferita è acuta o cronica. Cambia solo la priorità: nel caso di una lesione acuta, l’effetto di guarigione della ferita si verifica immediatamente dopo l’applicazione. Nel caso della ferita cronica, la causa del disturbo di guarigione deve essere prima chiarita e, se possibile, eliminata, prima che una medicazione possa sviluppare il suo pieno effetto.
Prima di applicare una medicazione: pulizia della ferita
Una componente centrale del trattamento delle ferite acute e croniche è la pulizia mirata della superficie della ferita, del margine della ferita e della pelle circostante. L’obiettivo della pulizia della ferita è quello di rimuovere i rivestimenti, il materiale estraneo e i microrganismi dalla ferita nel modo più completo e atraumatico possibile, attraverso misure fisiche e/o il trattamento antibatterico della ferita. Ci sono diversi modi per farlo:
Pulito
Per la pulizia della ferita sono adatti i tamponi sterili di garza o di vello, che vengono mossi energicamente sul letto della ferita con movimenti circolari, sia umidi che asciutti. Per un risultato efficace, è necessario applicare questo metodo più volte.
Lavelli
L’irrigazione delle minorazioni e dei dotti è di grande importanza sia nelle ferite acute che in quelle croniche. La densità dei germi in una ferita può essere ridotta di molte volte con un risciacquo abbondante con una soluzione di irrigazione antibatterica. A questo scopo si possono utilizzare siringhe convenzionali con cannula a bottone o cateteri collegati.
Fase umida-secca
La fase umido-asciutto è una forma speciale di pulizia della ferita. A differenza della pulizia o del risciacquo, la fase umido-asciutto coinvolge il margine della ferita e l’ambiente della ferita.
La procedura si svolge in 2 fasi: Per la fase umida, gli impacchi multistrato vengono imbevuti di una soluzione neutra o di un antisettico per ferite e applicati sulla ferita e sulla pelle circostante. La durata della fase umida è compresa tra 10 e 20 minuti e dipende dalla soluzione carrier utilizzata e dalle condizioni del letto della ferita.
Per la fase di asciugatura, vengono nuovamente applicati impacchi multistrato, ma questa volta a secco. Di solito dura 10 minuti e serve ad assorbire l’umidità in eccesso, i detriti cellulari e i residui di adesivo dallo strato corneo.
Débridement
I rivestimenti ostinati di necrosi o fibrina non possono essere rimossi dalla ferita con i metodi già descritti. In questo caso, il debridement “bed-side” si è affermato come una misura rapida, efficace ed economica. Utilizzi un cucchiaio affilato, una curette ad anello o un bisturi. In caso di dolore, l’area della ferita può essere trattata preventivamente con un anestetico locale.
Che sia acuta o cronica: solo una ferita pulita può guarire.
Medicazioni moderne per le ferite
Con la scoperta di Winter, l’industria ha intuito il potenziale di una moderna terapia delle ferite. Nel 1967, è arrivata sul mercato la prima medicazione idrocolloidale: Varihesive®. Questa medicazione utilizzava le conoscenze del trattamento umido delle ferite e imitava la vescica data dalla natura. Si può anche paragonare l’effetto con una serra, che crea un clima ottimale per le piante. I principi attivi non sono necessari per questo.
Arrivati nel 21° secolo, abbiamo un numero quasi ingestibile di medicazioni moderne che garantiscono la guarigione umida della ferita, regolano il flusso di essudato e possono rimanere sulla ferita per diversi giorni.
Requisiti per una medicazione moderna
Per poter applicare in modo ottimale l’esperienza acquisita negli ultimi 50 anni nella vita quotidiana, le medicazioni moderne devono soddisfare alcuni requisiti.
Il ruolo più importante è svolto dall’ambiente caldo e umido. Il clima sotto la medicazione della ferita non deve essere troppo secco, ma nemmeno troppo umido. Per regolare questo aspetto, la capacità di assorbimento e di ritenzione della medicazione deve essere adattata con precisione alle condizioni locali (Fig. 3). La maggior parte dei produttori fornisce informazioni al riguardo nel foglietto illustrativo.
Un altro punto è la permeabilità al vapore acqueo (MVTR). Come descritto sopra, non è necessario che una medicazione sia in grado di mantenere la circolazione dell’ossigeno verso l’esterno. Ma il vapore acqueo rilasciato dalla pelle deve essere in grado di diffondersi attraverso la medicazione in forma sufficiente. In caso contrario, si verificherà una macerazione del letto della ferita e della pelle circostante.
Inoltre, una medicazione moderna deve proteggere la ferita dalle influenze esterne (a 360°), fornire una protezione meccanica e garantire la regolazione della temperatura nell’area della ferita.
Selezione della medicazione appropriata per la ferita
La scelta della medicazione appropriata dipende dal flusso di essudato della ferita e dalla sua posizione sul corpo. Le ferite che trasudano abbondantemente devono essere coperte con un tampone in grado di assorbire una quantità di liquido sufficiente per diversi giorni.
Una parte importante della scelta di una medicazione appropriata è la valutazione accurata della medicazione che è stata rimossa. Fornisce informazioni sulla quantità di essudato, sul colore, sull’odore e sulle proprietà di assorbimento e ritenzione del prodotto utilizzato (Fig. 4). Vale sempre la pena di dare un’occhiata approfondita prima di smaltire i rifiuti.
Oggi le medicazioni per le ferite sono suddivise in gruppi di sostanze, simili ai farmaci. I prodotti che vengono utilizzati principalmente per il trattamento delle ferite croniche includono:
Riempimento delle ferite
Un punto da considerare nel processo decisionale è la profondità della ferita. Poiché l’effetto sul processo di guarigione può avvenire solo se la medicazione della ferita si trova direttamente sulla base della ferita, per le ferite profonde (>3 mm) devono essere utilizzati i cosiddetti filler. Ecco i gruppi di prodotti più importanti: [6]
Alginati
Gli alginati sono costituiti da fibre di alghe brune e possono assorbire circa 20 volte il loro peso in essudato. Possono essere comodamente tamponati nella cavità della ferita e promuovono l’autolisi della ferita grazie al loro elevato contenuto di calcio. Inoltre, possono essere utilizzati per fermare le emorragie.
Idrofibre
Le idrofibre sono costituite da carbossimetilcellulosa, possono anche assorbire circa 20 volte il proprio peso in essudato e hanno la proprietà positiva che, a differenza di un alginato, hanno una capacità di assorbimento esclusivamente verticale. In questo modo si evita la macerazione dei bordi della ferita.
Idrogeli
I gel sono costituiti principalmente da una massa amorfa che contiene fino al 96% di acqua. Vengono utilizzati per le ferite che non promuovono abbastanza essudato per creare un clima umido. A volte vengono utilizzati anche per idratare rivestimenti come la fibrina o la necrosi.
Caso speciale: il miele medicinale
Il miele è noto come rimedio da molto tempo. Ippocrate e Paracelso usavano il miele in molte delle loro prescrizioni.
Un fornitore importante per scopi curativi è il miele di Manuka della Nuova Zelanda. Affinché il prodotto naturale diventi miele medicinale, viene trattato con raggi gamma. Questo crea un prodotto medico con approvazione per il trattamento delle ferite. Il miele di Manuka contiene metilgliossale (MGO) come ingrediente essenziale.
Secondo l’attuale legge medica, nessun miele “normale” (nemmeno i prodotti biologici) può essere utilizzato per la cura delle ferite. Per legge, gli alimenti e gli integratori alimentari non possono essere utilizzati a scopo terapeutico.
Il miele medicinale è disponibile come gel, come alginato di miele o come piastra di miele.
Coperture per le ferite
Le cosiddette medicazioni per ferite vengono utilizzate per le ferite superficiali o per completare la ferita quando si utilizzano i filler. Questi sono i gruppi di prodotti più importanti:
Idrocolloidi
L’idrocolloide è la più antica medicazione “moderna” per ferite. Gli idrocolloidi contengono particelle fortemente rigonfianti incorporate in una sostanza portante di gomma sintetica. Seguendo l’esempio della vescica, l’essudato della ferita viene convertito in una massa simile a un gel dagli ingredienti utilizzati, in modo che la ferita rimanga umida (Fig. 5). Oggi gli idrocolloidi non sono più utilizzati così spesso, perché possono essere sostituiti sempre più spesso da prodotti più moderni, come le schiume.
Schiume
Oggi è disponibile una varietà di medicazioni in schiuma diverse. Sono costituiti da idropolimeri o poliuretano. Hanno buone proprietà di assorbimento e ritenzione, soprattutto se dotati di uno strato aggiuntivo di poliacrilato. I componenti cellulari e l’essudato della ferita vengono assorbiti dalla struttura della schiuma e immagazzinati. Una medicazione in schiuma protegge il tessuto fresco dagli effetti traumatici e dalle infezioni secondarie provenienti dall’esterno, senza ostacolare lo scambio di gas.
Scivoli
I film medicali sono costituiti da uno strato di supporto in poliuretano rivestito da un adesivo in poliacrilato ipoallergenico. I film sono sottilissimi, trasparenti e altamente permeabili al vapore acqueo. Poiché non possono assorbire l’essudato della ferita, vengono utilizzati soprattutto per fissare le medicazioni. Nastrata con una pellicola, ogni medicazione diventa impermeabile e il paziente può fare la doccia con essa.
Conclusione
Scegliere la giusta medicazione per le ferite può aiutare in molti modi: La ferita guarisce più velocemente, in modo più indolore e il risultato è una cicatrice più bella. Inoltre, la medicazione giusta al posto giusto e al momento giusto aiuta a risparmiare.
Tuttavia, la migliore medicazione non serve a nulla se non viene chiarita e diagnosticata la causa di un disturbo della guarigione della ferita.
Letteratura:
- Inverno George D: Formazione della crosta e tasso di epitelizzazione delle ferite superficiali nella pelle del giovane maiale domestico. Volume Natura 1962; 193: 293-294.
- Inverno George D: Effetto dell’asciugatura ad aria e delle medicazioni sulla superficie di una ferita. Volume Natura 1963; 197: 91-92.
- Lippert H: Atlante delle ferite. MVH Medical Publishers 2001.
- Münter C: I progressi nella moderna cura delle ferite. Uni-Med-Verlag Bremen 2005.
- Dissemond J, et al: pH dell’ambiente delle ferite croniche, Dermatologist 2004; 54: 959-956.
- Compendio sui materiali per le ferite Svizzera, Medinform 2019; www.wundmaterialkompendium.ch
Ulteriori letture:
- Panfil EM: Curare le persone con ferite croniche. Verlag Hans Huber Zurich, 3a edizione 2015.
- DNQP: Expertenstandard Pflege von Menschen mit Chronischen Wunden, Verlag Hochschule Osnabrück, 2a edizione 2015; www.dnqp.de
- DGfW: Linea guida S3 sulla terapia locale delle ferite croniche nei pazienti con rischi di malattia occlusiva arteriosa periferica, diabete mellito, insufficienza venosa cronica, 2012; www.dgfw.de
- SAfW: Compendio delle ferite della Società Svizzera per il Trattamento delle Ferite, mhp Verlag Wiesbaden 2012; www.safw.ch
PRATICA GP 2019; 14(10): 6-11
