Mettere alla prova i pazienti

La Giornata Cardiovascolare presso l’Hotel Marriott di Zurigo ha fornito un’ampia panoramica dei tre organi più importanti del sistema circolatorio: cuore, reni e cervello. Oltre alla sindrome cardiorenale e al dolore toracico, la dispnea, spesso causata dall’insufficienza cardiaca, è stata uno dei temi principali.

Secondo il Dr. med. Thomas Weinreich, Centro di Nefrologia Villingen-Schwenningen, i pazienti con sindrome cardiorenale si trovano “tra la sedia e il banco”: né i cardiologi né i nefrologi hanno strumenti terapeutici pratici e si pone la questione fondamentale di classificare questa condizione. Tuttavia, cuore e reni sono collegati in modo cruciale: L’insufficienza cardiaca cronica o acuta (CHF) è una causa importante di insufficienza renale acuta o cronica. La malattia renale cronica (CKD) è a sua volta un fattore di rischio cardiovascolare indipendente [1] – “anche nel caso di insufficienza renale non ancora molto avanzata con un GFR inferiore a 60 ml/min [2]”, ha spiegato il relatore. La sindrome cardiorenale può essere classificata clinicamente come lieve (HI + GFR 30-59 ml/min), moderata (HI + GFR 15-29 ml/min) e grave (HI + GFR <15 ml/min o dialisi). Inoltre, è utile una classificazione in base al decorso temporale (acuto/cronico) e in base alla malattia di base: per esempio, se l’insufficienza renale acuta è la malattia di base e l’insufficienza cardiaca è la malattia secondaria, si parla di tipo III, la “sindrome renocardica acuta”.

La terapia di questo difficile complesso di malattie richiede naturalmente una stretta collaborazione interdisciplinare. “È tempo di motivare i cardiologi a pensare di più ai reni e i nefrologi a pensare di più ai cardiologi” è una saggezza che sembra essere indicata nella sindrome cardiorenale. “Perché qualsiasi cosa facciamo a livello farmacologico, corriamo sempre il rischio di danneggiare il paziente, dato che l’insufficienza renale e l’insufficienza cardiaca a volte coinvolgono processi patologici esattamente opposti”, afferma il dottor Weinreich. Ha quindi perfettamente senso pensare a un reparto per le terapie cardiorenali. In linea di principio, il trattamento prevede un alleggerimento del volume da un lato. Vengono utilizzati diuretici (sia diuretici dell’ansa che tiazidici per il blocco sequenziale dei tubuli). L’obiettivo è un bilancio negativo di sodio e acqua. D’altra parte, è necessario migliorare la funzione cardiaca e sospendere le sostanze potenzialmente nefrotossiche come gli ACE-inibitori, i bloccanti del recettore dell’angiotensina o i FANS. Infine, l’ultrafiltrazione (dialisi peritoneale, procedure extracorporee) può essere un’opzione.

Il paziente con dolore toracico: quali chiarimenti sono utili?

“Il 3% di tutti i consulti del medico di famiglia in Svizzera sono dovuti a dolori toracici”, afferma il PD Oliver Gämperli, MD, Cardiologia, Ospedale Universitario di Zurigo. “In linea di principio, questo numero non sembra così grande, ma se si prendono in considerazione i costi di follow-up, dato che un paziente su cinque viene indirizzato per ulteriori esami, l’onere economico è notevole”. Dopo le cause muscolo-scheletriche, la malattia coronarica (CHD) è la causa più comune di dolore toracico. Allo stesso tempo, la CHD è ancora la causa di morte più comune in Europa dopo il cancro, anche se la mortalità per CHD è diminuita significativamente negli ultimi decenni (presumibilmente grazie a migliori misure preventive e terapeutiche). Ovviamente, la diagnosi appropriata del dolore toracico è quindi un punto di commutazione centrale nel sistema sanitario. Il Dr. Gämperli ha quindi definito le tre fasi più importanti per il processo decisionale nella CHD (secondo le raccomandazioni delle linee guida europee ESC per la chiarificazione e il trattamento della CHD [3], Fig. 1).

La probabilità pre-test viene talvolta calcolata in base all’età, al sesso e ai sintomi (criteri Diamond/Forrester rivisti). Svolge un ruolo importante nella fase di preparazione alla diagnosi di CHD: “Secondo il teorema di Bayes, un test ha la migliore capacità discriminatoria quando la probabilità pre-test è intermedia”, ha spiegato il relatore. Per quanto riguarda la scelta del test diagnostico, si può dire quanto segue: l’anamnesi cardiaca è ancora decisiva nella diagnosi di CHD. La distinzione tra sintomi tipici, atipici e non anginosi è una prima approssimazione ampiamente accettata del quadro clinico del paziente, ma purtroppo non consente di affermare in modo affidabile la presenza di CHD in molti casi, come hanno dimostrato studi recenti [4]. Quali ulteriori procedure diagnostiche sono quindi utili? La cicloergometria è ancora un test utile con una probabilità pre-test del 15-65%, perché è facile da eseguire e ampiamente disponibile. Tuttavia, con una probabilità più elevata (65%), la significatività è imprecisa, per cui le linee guida raccomandano in questo caso ulteriori procedure di imaging. Questi svolgono un ruolo sempre più importante nella diagnostica della CHD e forniscono inoltre informazioni prognostiche fondamentali. “Qui, l’accuratezza diagnostica dei diversi metodi di imaging (SPECT, CMR, PET) è approssimativamente paragonabile. Molto più importante per la scelta della procedura migliore è l’idoneità del paziente (frequenza cardiaca, impianti metallici, finestre acustiche, calcificazioni coronariche, ecc.

La CHD stabile è fondamentalmente una malattia benigna con una buona prognosi. La maggior parte dei pazienti può essere trattata principalmente con i farmaci. “Tuttavia, è necessario riconoscere i pazienti a rischio, quindi la stratificazione della terapia è molto importante”, ha spiegato l’esperto. La Figura 2 riassume le opzioni terapeutiche conservative-medicinali. Se la rivascolarizzazione è comunque necessaria, la moderna procedura percutanea con stent rivestiti (“stent a rilascio di farmaco”, DES) si è dimostrata uguale all’opzione chirurgica in molte aree.

Dispnea – prospettive cardiologiche e pneumologiche

Secondo il PD Dr. med. Andreas Flammer, Cardiologia, Ospedale Universitario di Zurigo, la dispnea è il sintomo più importante dell’HI, indipendentemente dal fatto che la frazione di eiezione sia mantenuta o ridotta. Nell’HI acuta, la dispnea è un’emergenza medica con un’alta mortalità che merita un’attenzione adeguata (simile a un infarto). “A differenza dell’infarto miocardico acuto, gli interventi nell’IMA acuto mostrano purtroppo pochi benefici – eppure bisogna agire”, ha spiegato il dottor Flammer, spiegando il dilemma. Se la pressione arteriosa è normale, i diuretici e i vasodilatatori sono i punti fermi (entrambi migliorano la dispnea). È stato dimostrato che Serelaxin riduce anche la dispnea. Inoltre, nello studio RELAX-AHF, la mortalità per tutte le cause – uno degli endpoint secondari – è stata significativamente ridotta rispetto al placebo [5].

Nel contesto dell’HI cronica sintomatica, il Dr. Flammer ha fatto riferimento alle pietre miliari del farmaco che sono state talvolta presentate al Congresso ESC 2014, in particolare, naturalmente, a PARADIGM-HF [6]. Uno studio di Ruschitzka et al. [7] ha anche dimostrato nel 2013 che la terapia di risincronizzazione cardiaca (CRT) non fornisce alcun beneficio nel caso di un complesso QRS stretto, ma in realtà provoca più danni.

Una diagnosi differenziale importante e sottovalutata è la dispnea nell’HI con frazione di eiezione preservata (HFpEF). Anche la terapia diuretica è la pietra miliare del trattamento. Tuttavia, i risultati degli agenti testati (ad esempio, perindopril in PEPCHF, candesartan in Charm-Preserved, irbesartan in I-Preserved, spironolattone in TOPCAT) sono ampiamente deludenti. Solo il tasso di ospedalizzazione potrebbe essere ridotto in modo significativo, ad esempio nel TOPCAT [8] (p=0,04). I risultati sembrano anche dipendere dall’origine (i risultati non specificati per il collettivo statunitense hanno mostrato un miglioramento significativo dell’ospedalizzazione e della mortalità).

Infine, Daniel Franzen, MD, Clinica di Pneumologia, Ospedale Universitario di Zurigo, ha fornito una panoramica sul lato pneumologico della condizione. In linea di massima, il decorso temporale nell’anamnesi è decisivo: la dispnea acuta è più spesso causata da edema polmonare, le forme croniche indicano principalmente l’asma, ma anche la BPCO. In clinica, è utile la spirometria, da cui si può ricavare il valore FEV1. Inoltre, la diagnosi differenziale della malattia polmonare cronica può essere ulteriormente ristretta con la pletismografia corporea e la misurazione della diffusione di CO. In laboratorio, invece, l’analisi dei gas nel sangue arterioso viene effettuata molto frequentemente e nella diagnostica per immagini si utilizzano i raggi X e, se necessario, la TAC del torace.

“Esistono opzioni terapeutiche molto efficaci per molte malattie polmonari croniche con dispnea: nella fibrosi polmonare, ad esempio, il pirfenidone [9] (anche se l’unica terapia con beneficio in termini di mortalità rimane il trapianto di polmone) e nell’enfisema polmonare, la riduzione del volume polmonare chirurgica o broncoscopica o il trapianto di polmone”. Se l’esame basale è per lo più irrilevante, l’ipertensione polmonare deve essere presa in considerazione in caso di dispnea cronica. (Tab.1).

Se la dispnea persiste per diversi mesi dopo l’embolia polmonare acuta, bisogna considerare l’ipertensione polmonare cronica tromboembolica (CTEPH). “Non vanno dimenticate nemmeno le cause psicogene; dopo tutto, la dispnea è ancora definita come una sensazione soggettivamente percepita di respirazione difficile o di fame d’aria e non principalmente come iperpnea, ipopnea, tachipnea, bradipnea, eccetera”, ha avvertito il relatore.

Fonte: 19a Giornata cardiovascolare di Zurigo, 4 dicembre 2014, Zurigo.

Letteratura: