L’8° “Neurology Update” si è svolto a San Gallo il 5 marzo 2015. I medici del reparto di neurologia dell’Ospedale Cantonale di San Gallo hanno fornito informazioni su novità e controversie, tra cui i temi della terapia della SM, della sindrome delle gambe senza riposo, della terapia anticonvulsivante, dell’ictus e della malattia di Parkinson. Particolarmente interessanti sono state le due conferenze “pro e contro”, in cui due relatori hanno incrociato le lame su un argomento controverso.
“Solo 20 anni fa, la sclerosi multipla non era curabile”, ha esordito Stefanie Müller, MD, nella sua conferenza. “Da allora, la situazione è cambiata radicalmente: nuovi farmaci per la SM arrivano sul mercato praticamente ogni anno”. L’anno scorso, si trattava dei prodotti alemtuzumab (Lemtrada®), utilizzato principalmente per la terapia di escalation, e del terzo agente orale per la SM dimetilfumarato (Tecfidera®).
Dimetil fumarato nella sclerosi multipla
L’efficacia del dimetil fumarato è stata analizzata nei due studi CONFIRM e DEFINE. Hanno mostrato una riduzione del 50% del tasso di ricaduta annuale e una riduzione del 32% dell’aumento della disabilità annuale e una diminuzione delle lesioni alla risonanza magnetica. Dall’agosto 2014, il dimetil fumarato è disponibile come terapia di prima linea; il farmaco viene assunto due volte al giorno in una dose di 240 mg. Gli effetti collaterali tipici sono sintomi di vampate di calore (rossore, calore, bruciore, prurito) e disturbi gastrointestinali (diarrea, dolore, nausea, vomito), ma di solito si attenuano dopo il primo mese. La maggior parte dei pazienti riesce a sopportare bene i sintomi delle vampate; se sono molto fastidiosi, possono essere trattati con l’uso selettivo di aspirina. Per evitare il più possibile disturbi gastrointestinali, si raccomanda di titolare la dose (solo 120 mg nei primi otto giorni), di assumere il farmaco con un pasto e di deglutire le capsule intere. Nella maggior parte dei pazienti, la conta leucocitaria si riduce di circa il 10% nel primo anno di trattamento, ma questo non aumenta la suscettibilità alle infezioni. In Svizzera, la leucopenia preesistente è comunque una controindicazione alla somministrazione di dimetil fumarato. Finora non ci sono prove di effetti dannosi nelle donne in gravidanza; tuttavia, il dimetil fumarato deve essere interrotto se viene diagnosticata una gravidanza.
“Sta diventando sempre più difficile consigliare ai pazienti con SM i farmaci”, ha detto il relatore. “Al momento, sono disponibili quattro preparati per iniezione, tre in forma di compresse e due come infusioni. Pertanto, la decisione viene presa per lo più individualmente, ad esempio in base alla pianificazione familiare, agli effetti collaterali o alle preferenze personali”. Poiché si può prevedere che nei prossimi anni arriveranno sul mercato altri farmaci per la SM (daclizumab, peginterferone, ocrelizumab), la consulenza ai pazienti diventerà ancora più complicata.
Farmaci per la sindrome delle gambe senza riposo
Il Dr. med. Dominique Flügel ha informato sulle attuali opzioni terapeutiche per la sindrome delle gambe senza riposo (RLS). Nei 35enni con RLS, la distribuzione dei sessi è ancora 1:1; negli anziani, le donne hanno un rischio doppio di RLS rispetto agli uomini. Una possibile causa è la carenza di ferro relativa durante la gravidanza. Una comorbidità comune è la depressione. Poiché gli SSRI, come molti altri farmaci, possono scatenare la RLS, i pazienti depressi con RLS dovrebbero essere trattati con il bupropione piuttosto che con gli SSRI.
La maggior parte dei pazienti RLS risponde rapidamente e bene alla L-dopa, ma il rischio di aumento è elevato: i sintomi diventano più intensi e iniziano prima nel corso della giornata, e occasionalmente si estendono ad altre parti del corpo. Si tratta chiaramente di un fenomeno iatrogeno. Anche il trattamento con agonisti della dopamina (DA) comporta il rischio di aumento, ma è minore rispetto alla L-dopa; d’altra parte, i DA possono scatenare disturbi del controllo degli impulsi (vedere riquadro).
Le attuali raccomandazioni terapeutiche suggeriscono la DA come trattamento di prima linea per i sintomi gravi, l’obesità grave, la depressione in comorbilità, l’aumento del rischio di cadute o il deterioramento cognitivo. Gabapentin e pregabalin sono la prima scelta per i disturbi del sonno gravi, il dolore, il disturbo d’ansia in comorbilità o una storia di disturbi del controllo degli impulsi. La seconda scelta è la combinazione di un DA con gabapentin o pregabalin o la somministrazione di un oppioide (tramadolo, codeina, ossicodone-naloxone, tilidina). In questi pazienti è difficile osservare uno sviluppo di tolleranza agli oppioidi.
Fondamentalmente, lo stesso vale per tutti i trattamenti farmacologici per la RLS:
- Utilizzi i farmaci solo in caso di sofferenza
- Il dosaggio dei farmaci è il più basso possibile
- Tenga d’occhio un possibile aumento resp. Presenta disturbi del controllo degli impulsi sotto DA
- Visite mediche ogni 6-12 mesi.
Farmaci antiepilettici già dopo la prima crisi?
Cosa succede se un paziente ha una prima crisi epilettica? Bisogna prescrivere un antiepilettico o aspettare? Non ci sono risposte semplici a queste domande – gli esperti non sono d’accordo. Dominik Zieglgänsberger, MD, ha rappresentato il gruppo pro e la Prof.ssa Barbara Tettenborn, MD, il gruppo contro al Neurology Update.
Pro: Diversi studi hanno dimostrato che la probabilità di una seconda crisi epilettica entro due anni è relativamente alta. È del 50% nei pazienti non trattati, del 25% nei pazienti trattati (studio FIRST). Nello studio MESS, il 39% dei pazienti non trattati ha avuto una seconda crisi. Il rischio di recidiva era aumentato nei pazienti con risultati EEG patologici, esordio focale delle crisi, crisi durante il sonno o risultati neurologici patologici. Tuttavia, anche nel gruppo con il rischio più basso di crisi, il 30% dei pazienti ha avuto una seconda crisi dopo quattro anni (studio MESS). Il rischio di recidiva aumenta nei bambini e negli adolescenti, oltre che negli anziani di età superiore ai 65 anni.
Dominik Zieglgänsberger ha sottolineato che le crisi epilettiche hanno anche gravi conseguenze psicosociali: Incidenti, divieti di guida, limitazioni professionali (lavoro edile, lavoro a turni) e limitazioni nel tempo libero (nuoto, rischio di annegamento nella vasca da bagno, rischio di lesioni). Molti pazienti temono le crisi ricorrenti e reagiscono ritirandosi dalla vita sociale. Un altro rischio è la cosiddetta SUDEP (“Morte improvvisa e inspiegabile nei pazienti con epilessia”); il fattore di rischio più importante per la SUDEP è un’elevata frequenza di crisi. Tutti questi rischi depongono a favore del trattamento dei pazienti con un farmaco antiepilettico dopo la prima crisi.
Contra: Dopo una prima crisi epilettica, la prima domanda da porsi è se si tratta di una crisi epilettica. E se è così, è stato davvero non provocato? Due studi hanno dimostrato che una prima crisi “epilettica” era una diagnosi errata nel 25% dei casi. C’è quindi un’alta probabilità di trattare pazienti che non hanno bisogno di una terapia antiepilettica. “Non dobbiamo dimenticare che il 50% di tutti i pazienti che iniziano un trattamento antiepilettico continueranno questa terapia per tutta la vita”, ha detto il Prof. Tettenborn. Ciò significa che molti pazienti sono esposti agli effetti collaterali, spesso significativamente limitanti, dei farmaci antiepilettici. Questi includono:
- Influenze sulla coscienza e sull’andatura
- Peggioramento dei fattori di rischio cadiovascolare
- Metabolismo osseo alterato: gli epilettici di età superiore ai 50 anni hanno un rischio tre volte maggiore di fratture dell’anca e del femore.
- Deterioramenti estetici: Inasprimento dei tratti del viso, iperplasia gengivale, aumento di peso.
- Un tasso più alto di gravidanze indesiderate
- Disturbi della fertilità
- Effetti teratogeni (i bambini le cui madri hanno assunto anticonvulsivanti durante la gravidanza presentano un aumento dei disturbi cognitivi).
- Interazioni con altri farmaci.
“La maggior parte dei pazienti teme di avere un altro attacco e rifiuta di interrompere il farmaco, anche se deve sopportare gli effetti collaterali”, ha detto il relatore. Tuttavia, la prognosi a lungo termine non viene modificata dal farmaco! E anche i pazienti più anziani soffrono molto raramente di lesioni associate alle crisi. “In definitiva, la decisione a favore o contro un farmaco è molto individuale e dipende dallo stile di vita, dall’occupazione e dalle preferenze del paziente, tra le altre cose”.
Disturbi della deglutizione dopo un ictus
Il 50% di tutti i pazienti soffre di disfagia subito dopo un ictus, ci ha informato il dottor Georg Kägi. Dopo sette giorni, il 18% presenta ancora una disfagia grave, dopo 30 giorni il 9%. I disturbi della deglutizione sono associati a un esito negativo. Finora non esistono punteggi che possano aiutare a prevedere quanto durerà la disfagia. Tuttavia, questa informazione sarebbe importante per poter pianificare la procedura successiva, ad esempio l’inserimento di un sondino nasogastrico o – in caso di disfagia prolungata – di un sondino PEG. A San Gallen, è stato sviluppato a questo scopo il punteggio PRESS, che può aiutare a prevedere la durata della disfagia. Questo punteggio è attualmente in fase di validazione in diversi centri in Svizzera (Stroke Swallowing Study).
Malattia di Parkinson: stimolazione cerebrale profonda all’inizio del decorso della malattia?
La stimolazione cerebrale profonda (DBS) per i pazienti con malattia di Parkinson grave è un’opzione terapeutica consolidata che è stata utilizzata in oltre 100.000 pazienti dal 1987, ha detto Nikolas Wegener, MD, nella sua presentazione. La DBS ha molti vantaggi: funziona in modo continuo senza fluttuazioni, migliora i sintomi e la qualità della vita, di solito permette di ridurre la dose di farmaci ed è potenzialmente reversibile. Per la maggior parte dei pazienti, la DBS migliora principalmente i sintomi nello stato off, ma ha poco effetto sullo stato on. Oggi, un paziente con Parkinson deve essere oggettivamente gravemente compromesso per sottoporsi alla DBS: La DBS viene utilizzata soprattutto come terapia nelle fasi avanzate della malattia, quando sono già presenti problemi psicosociali in parte irreversibili, come il ritiro dal lavoro a causa della malattia o l’isolamento sociale.
In uno studio di Schüpbach et al. (studio Earlystim) ha studiato l’ipotesi che la DBS in una fase precoce del decorso della malattia porti una migliore qualità di vita a lungo termine e che i problemi psicosociali possano essere ritardati. Nello studio, l’intervento è stato eseguito all’inizio della fase intermedia (dopo la fase della luna di miele, quando iniziano le fluttuazioni). Per tutti gli endpoint, come la qualità della vita, la mobilità, ecc. i pazienti con DBS hanno ottenuto risultati significativamente migliori rispetto ai pazienti senza DBS. “Tuttavia, molte domande sulla DBS nelle fasi iniziali della malattia sono ancora aperte”, ha sottolineato il relatore. Attualmente non è chiaro se questi risultati possano essere applicati anche ai pazienti più anziani, perché lo studio Earlystim ha trattato principalmente pazienti più giovani con DBS (mediana: 52 anni). Inoltre, ci sono alcuni sintomi che possono non migliorare o addirittura peggiorare con la DBS, come la stabilità posturale, la progressione della malattia e i processi degenerativi. Se l’intervento chirurgico viene eseguito all’inizio del decorso della malattia, gli aggregati devono essere cambiati più spesso, il che significa un rischio chirurgico per il paziente ogni volta. Inoltre, poiché i dati a lungo termine sono ancora scarsi e relativi a diversi decenni, non si sa ancora come gli impianti resistano nel corso degli anni (rottura dei cavi, ecc.).
Agonisti della dopamina: sì o no?
Gli agonisti della dopamina (DA) dovrebbero essere usati per trattare la PD o no? Il Dr. med. Stefan Hägele come sostenitore e il Dr. med. Georg Kägi come oppositore di questa opzione terapeutica hanno sottolineato le loro rispettive posizioni con buoni argomenti.
Pro: i DA sono efficaci sia come monoterapia che in combinazione con la L-dopa. Aiutano a risparmiare L-dopa e portano meno frequentemente a discinesie nel corso di 3-5 anni rispetto alla monoterapia con L-dopa. A causa dell’effetto di risparmio di dopamina, i pazienti più giovani (sotto i 70 anni) dovrebbero iniziare la terapia con DA.
Nella malattia di Parkinson, c’è anche uno squilibrio ipodopaminergico, che spesso si manifesta sotto forma di apatia come tipico modello di comportamento ipodopaminergico. Anche i DA possono apportare un miglioramento in questo caso. Di particolare rilievo sono gli stati ipodopaminergici nel contesto della sindrome da astinenza da DA o dello squilibrio mesolimbico in seguito alla riduzione dei farmaci dopo la DBS. Anche in questo caso, i DA vengono utilizzati con successo.
Contra: Gli studi dimostrano che la qualità della vita è peggiore con la DA rispetto alla L-dopa, anche se i pazienti con DA hanno meno discinesie. Il motivo è che i DA, a causa della loro minore efficacia, non solo prevengono le discinesie, ma danno anche meno tempo al paziente. A causa del loro legame con i recettori D3, i DA scatenano effetti collaterali neuropsichiatrici, soprattutto disturbi del controllo degli impulsi (abbuffate, dipendenza dallo shopping, dipendenza dal sesso, dipendenza dal gioco). Si verificano 13 volte più frequentemente con la terapia DA rispetto alla L-dopa e possono avere effetti devastanti sulla vita sociale dei pazienti (vedere riquadro).
Entrambi i relatori hanno convenuto che le discinesie sono spesso sopravvalutate – e dal medico. Molti pazienti gestiscono abbastanza bene le discinesie, a condizione che ci sia anche un tempo di permanenza sufficiente.
Fonte: 8° Aggiornamento Neurologia, San Gallo, 5 marzo 2015
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2015; 13(3): 28-31
