Nuovi studi e nuove raccomandazioni

I dati degli studi degli ultimi anni hanno chiarito l’enorme misura in cui il diabete mellito di tipo 2 (T2D) promuove lo sviluppo di malattie cardiovascolari. Inoltre, è emerso chiaramente che alcune classi di farmaci hanno un’influenza diretta sulla riduzione del rischio cardiovascolare nei pazienti con diabete. Per questo motivo, le raccomandazioni della Società Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia (SGED) sono state adattate lo scorso anno. Di seguito, vengono presentati gli studi corrispondenti e vengono riassunte le innovazioni cardiovascolari.

Il diabete è uno dei principali fattori di rischio per le malattie cardiovascolari. Secondo uno studio statunitense, il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari è da due a tre volte superiore nelle persone con diabete di tipo 2 (1). Circa il 30% di tutti gli stent coronarici vengono impiantati ogni anno in persone con diabete mellito. Il rischio di morire per malattie cardiovascolari (CVD) aumenta del 60% nei pazienti con diabete mellito rispetto alle persone senza diabete mellito. Le comorbidità, come la malattia coronarica, l’ipertensione, l’insufficienza cardiaca, la malattia renale cronica, l’ictus, la BPCO, la depressione, il dolore o la demenza, giocano un ruolo fondamentale nella valutazione del rischio. Secondo uno studio britannico con i dati di 1,75 milioni di persone con diabete, i pazienti sotto i 65 anni sono affetti da una media di poco meno di tre comorbilità diverse, mentre quelli sopra i 65 anni sono affetti da 6,5 (2). In Svizzera, del 6,5% delle persone con diabete, il 25% ha una malattia coronarica sintomatica e un altro 25% ha una malattia coronarica asintomatica. Inoltre, del 25% stimato dei pazienti diabetici con insufficienza cardiaca, solo il 10% circa è sintomatico. Il cuore è strettamente legato al rene. Infatti, il rischio di mortalità cardiovascolare è determinato essenzialmente dalla velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) e dall’albuminuria (3).

I dati degli studi ottenuti negli ultimi anni per valutare tali fattori di rischio nel diabete sono stati incorporati anche nelle attuali linee guida 2019 della Società Europea di Cardiologia (ESC) (1,4,5). Quindi, secondo la nuova strategia di rischio ESC (rischio moderato, alto, molto alto), l’età e la durata del diabete attuale giocano un ruolo più importante (Tab. 1).

Tabella 1: Valutazione del rischio cardiovascolare nei pazienti con diabete di tipo 2 (ESC Risk Strategy 2019) (4, 5)

I pazienti che hanno avuto il diabete per più di dieci anni sono quindi automaticamente considerati un gruppo ad alto rischio per le malattie cardiovascolari. Una diagnosi di diabete di tipo 2 in giovane età è anche un importante fattore prognostico per lo sviluppo di malattie cardiovascolari e di mortalità prematura. Inoltre, nelle persone con diabete, la presenza di fattori di rischio come l’età avanzata, l’ipertensione, l’ipercolesterolemia, l’obesità o il fumo è direttamente associata a rischi vascolari più elevati. Nelle linee guida ESC, la classificazione “rischio cardiovascolare molto elevato” si applica non solo ai pazienti diabetici con CVD esistente, ma anche a quelli con danni agli organi o tre o più fattori di rischio aggiuntivi. Osservando questa strategia di rischio dell’ESC, diventa chiaro che in realtà non ci sono quasi pazienti diabetici che rientrano nella categoria “rischio moderato”, cioè solo pazienti relativamente giovani con una durata del diabete inferiore a dieci anni, senza ulteriori fattori di rischio. Piuttosto, la stragrande maggioranza rientra nella categoria “rischio molto elevato”. Pertanto, si raccomanda di monitorare più intensamente i pazienti diabetici per le malattie a rischio cardiovascolare e di trattarli più intensamente, se necessario (5).

Sono state riviste anche le raccomandazioni ESC sulla valutazione del rischio cardiovascolare mediante tecniche di imaging (5). Pertanto, le valutazioni di routine della microalbuminuria sono raccomandate per identificare i pazienti a rischio di disfunzione renale o ad alto rischio di futura CVD. Un ECG a riposo dovrebbe essere eseguito anche nei pazienti diabetici con ipertensione o sospetto di CVD (5).

Principi attivi con potenziale cardioprotettivo

In diabetologia, è da tempo che l’abbassamento dei livelli di glucosio nel sangue, sia attraverso misure dietetiche, cambiamenti dello stile di vita, antidiabetici orali o, soprattutto, insulina, porta a una normalizzazione dell’omeostasi del glucosio e quindi automaticamente a un minor numero di complicazioni e a un minor rischio cardiovascolare. Oggi sappiamo che non solo la riduzione dell’HbA1c, ma anche i gruppi di principi attivi utilizzati contribuiscono in modo decisivo alla riduzione del rischio. Mentre un’HbA1c più bassa è importante per prevenire le complicanze micro e macrovascolari. Tuttavia, le nuove terapie possono ridurre il rischio di eventi cardiovascolari, compresa la morte cardiaca, molto prima. Quindi, con gli inibitori SGLT-2 e i GLP-1 RA, ci sono attualmente due classi di farmaci che hanno mostrato riduzioni significative degli eventi cardiovascolari, della mortalità cardiovascolare e della mortalità per tutte le cause nei pazienti con diabete (6-13). Inoltre, ritardano lo sviluppo della malattia renale cronica.

Con l’introduzione di questi nuovi gruppi di farmaci, la conoscenza degli esiti cardiovascolari si è ampliata notevolmente negli ultimi anni. L’introduzione obbligatoria degli studi sull’esito cardiovascolare (CVOT) per ogni nuovo farmaco per il diabete da parte della Federal Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti ha svolto un ruolo importante in questo senso. Per esempio, dal 2008, tutti i nuovi farmaci delle classi di inibitori DPP-4, inibitori SGLT-2 e agonisti del recettore GLP-1 sono stati testati per la sicurezza cardiovascolare. L’aggiornamento del 2020 delle raccomandazioni SGED per il trattamento del diabete di tipo 2 terrà conto dei risultati di questi studi CVOT. Inoltre, le nuove linee guida SGED presentate in dettaglio in questo articolo sono raccomandazioni per la migliore terapia possibile.

Inibitori SGLT-2

Attualmente, in Svizzera sono approvati quattro inibitori SGLT-2 per il trattamento del diabete: empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin e ertugliflozin. Empagliflozin ha ridotto la mortalità cardiovascolare, la mortalità per tutte le cause (p<0.001) e il rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca (p=0.002) nei pazienti con malattia cardiovascolare accertata nello studio EMPA-REG-OUTCOME (6, 14). Canagliflozin ha anche mostrato una riduzione dell’endpoint cardiovascolare composito primario nei pazienti con malattia cardiovascolare o fattori di rischio associati nel programma di sperimentazione CANVAS. Tuttavia, l’inibitore SGLT-2 non ha raggiunto la significatività per quanto riguarda la mortalità cardiovascolare (14, 7). I pazienti con malattia cardiovascolare o fattori di rischio associati hanno ottenuto una riduzione statisticamente significativa dei ricoveri per insufficienza cardiaca con dapagliflozin rispetto al placebo nello studio DECLARE-TIMI 58 (2,5% vs. 3,3%; p<0,005), e nell’endpoint composito di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca o morte cardiovascolare (4,9% vs. 5,8% p=0,005) (8). Lo studio di fase III VERTIS CV del quarto inibitore SGLT-2 approvato, ertugliflozin, nei pazienti con T2D e malattia cardiovascolare, pubblicato nel 2020,(15) non ha dimostrato la superiorità di ertugliflozin rispetto al placebo per l’endpoint primario, ma ha nuovamente ridotto il rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca del 30%. Fortunatamente, solo 2 effetti collaterali sono clinicamente rilevanti con gli inibitori SGLT-2: Chetoacidosi nella carenza di insulina e infezioni genitali.

Agonisti del recettore GLP-1

Anche gli agonisti del recettore del peptide glucagone-simile 1 (GLP-1 RA) hanno mostrato alcuni benefici in termini di esiti cardiovascolari. Ad esempio, il GLP-1 RA liraglutide ha dimostrato nello studio LEADER di ridurre significativamente la mortalità cardiovascolare e la mortalità per tutte le cause nei pazienti con malattia cardiovascolare o fattori di rischio associati (12, 16). La lixisenatide ha dimostrato di non essere inferiore al placebo per l’endpoint cardiovascolare composito primario nello studio ELIXA, ma senza un effetto positivo sull’esito cardiovascolare (16). Semaglutide è stato anche confermato come non-inferiore al placebo nel MACE a 3 punti, ed è stata dimostrata una possibile superiorità (MACE a 3 punti: riduzione del 26%; p<0,001 per la non inferiorità; p=0,02 per la superiorità) (11). Inoltre, è stata osservata una riduzione significativa degli ictus e degli infarti miocardici non fatali, ma nessun effetto sulla mortalità cardiovascolare o sulla mortalità per tutte le cause. L’esenatide è risultata non inferiore al placebo anche nello studio EXSCEL. Tuttavia, non sono state evidenziate differenze nella mortalità cardiovascolare, nell’insorgenza di infarto miocardico non fatale o ictus, o nell’ospedalizzazione per insufficienza cardiaca (11, 12, 16-18). Il GLP-1 RA approvato più di recente è dulaglutide. Nello studio di fase III a lungo termine REWIND, i partecipanti non avevano precedenti malattie cardiovascolari, ma solo un aumento del rischio CV (13). Dulaglutide ha mostrato una riduzione del rischio relativo del 12% (p = 0,028) nel verificarsi di eventi CV gravi (MACE-3) rispetto al placebo, indipendentemente dal fatto che fosse presente una malattia CV clinicamente manifesta o solo fattori di rischio per essa.

Differenze di efficacia tra gli inibitori SGLT-2 e gli agonisti del recettore GLP-1

Sia gli inibitori SGLT-2 che gli agonisti del recettore GLP-1 sono prevalentemente raccomandati per la prevenzione cardiovascolare secondaria. Sebbene entrambe le classi di farmaci abbiano effetti positivi sulla malattia cardiovascolare e sulla mortalità cardiovascolare, esistono differenze tra le due classi in termini di efficacia nelle diverse indicazioni. Pertanto, gli inibitori SGLT-2 presentano dei vantaggi per la prevenzione e il trattamento dell’insufficienza cardiaca. Anche empagliflozin (6) e liraglutide (12) riducono la mortalità cardiovascolare e per tutte le cause. Gli inibitori SGLT-2 non sembrano avere alcun effetto sull’ictus (6-9), mentre i GLP-1 RA riducono tali eventi (10-14). Anche la presenza di micro e macroalbuminuria sembra essere associata a un beneficio con il GLP-1-RA. Al contrario, gli inibitori SGLT-2 hanno mostrato un effetto anche sugli endpoint difficili, come la riduzione dell’eGFR del 40-50%, il ritardo nella progressione della malattia renale, l’inizio più tardivo della terapia sostitutiva renale o la morte renale.

Combinazione di SGLT-2 inibitori e GLP-1-RA

Sebbene non siano ancora stati condotti studi su endpoint cardiovascolari sull’uso combinato di SGLT-2 inibitori e GLP-1-RA, gli studi suggeriscono comunque che la combinazione di entrambe le classi ha effetti additivi sulla riduzione di HbA1c, peso e pressione sanguigna (19-21). Ad esempio, nello studio EXSCEL, circa il 10% dei pazienti è stato trattato anche con un inibitore SGLT-2, oltre al GLP-1 RA exenatide LAR. L’analisi abbinata di questi dati ha mostrato che i pazienti in terapia combinata (n= 575) erano in vantaggio rispetto a quelli che ricevevano il GLP-1 RA exenatide LAR da solo (n= 575). È stata osservata una riduzione significativa del 79% della mortalità cardiovascolare e del 59% della mortalità per tutte le cause. Anche il MACE a 3 punti è diminuito numericamente del 15%. La terapia combinata ha anche migliorato significativamente l’eGFR rispetto alla sola exenatide LAR (22). Sia il consenso ADA/EASD, sia le nuove linee guida ESC/EASD e lo SGED raccomandano una combinazione delle due classi, in considerazione degli effetti additivi. Poiché non tutte le assicurazioni sanitarie in Svizzera rimborsano i costi finora sostenuti, è consigliabile ottenere un’approvazione dei costi. In uno studio osservazionale danese pubblicato nel 2020, 66.000 pazienti con diabete mellito sono stati trattati con diverse terapie combinate (23). La metformina più la sulfonilurea è stata la combinazione peggiore in termini di MACE a 3 punti, ipoglicemia grave e mortalità per tutte le cause. Al contrario, una combinazione di metformina, inibitore SGLT-2 e GLP-1-RA ha mostrato i risultati migliori in tutti e tre gli endpoint.

Inibitore della DPP-4

Gli studi sull’esito cardiovascolare hanno dimostrato la non inferiorità degli inibitori della DPP-4 alogliptin, saxagliptin, sitagliptin e linagliptin rispetto al placebo. Tuttavia, va notato che i pazienti inclusi in questi studi ricevevano già un’assistenza standard per il T2D in termini di gestione del T2D e del rischio cardiovascolare (14). Nelle loro nuove linee guida, la SGED/SSED conclude che, sulla base di vari studi sugli endpoint cardiovascolari, gli inibitori della DPP-4 sono sicuri e facili da usare, ma non mostrano effetti positivi sugli eventi cardiovascolari (24, 25).

Raccomandazioni SGED/SSED per il trattamento del diabete mellito di tipo 2

Stile di vita, lipidi e pressione sanguigna

Una pietra miliare della gestione del diabete è la motivazione a cambiare stile di vita. Lo SGED raccomanda un’attività fisica regolare (150 minuti alla settimana), ad esempio attraverso passeggiate quotidiane nella natura e un’alimentazione sana e personalizzata. La raccomandazione è di utilizzare meno alimenti altamente elaborati e di privilegiare invece i carboidrati ricchi di fibre e alcuni grassi monoinsaturi e polinsaturi. Anche le bevande zuccherate dovrebbero essere evitate. Nel complesso, l’apporto calorico deve essere ridotto, non da ultimo per raggiungere l’obiettivo di perdita di peso del 5%. La maggior parte dei pazienti teme l’ipoglicemia e l’aumento di peso come effetti collaterali di alcune terapie. Per questo motivo, sono preferibili i farmaci che non presentano questi effetti collaterali.

Oltre ai cambiamenti dello stile di vita – che includono l’interruzione del fumo – e al controllo della glicemia, è necessario monitorare anche la pressione sanguigna e il profilo lipidico. Per raggiungere i valori target del colesterolo LDL e della pressione arteriosa, nel 2019 è stato presentato un aggiornamento delle linee guida ESC. Di conseguenza, per i pazienti con rischio cardiovascolare molto elevato e livelli di LDL persistentemente alti, nonostante il trattamento con la dose massima tollerabile di statine in combinazione con ezetimibe (o in caso di intolleranza a ezetimibe), si raccomanda l’uso di un inibitore di PCSK9. Secondo le linee guida SGED, la prima scelta per il trattamento del diabete è una statina ad alta efficacia (ad esempio, atorvastatina e rosuvastatina). Se i valori target non vengono raggiunti, si deve aggiungere ezetimibe. Se l’obiettivo non viene raggiunto nemmeno allora, si può prendere in considerazione la somministrazione di inibitori di PCSK9 (5).

Il valore target della pressione arteriosa deve essere generalmente 130/<80 mmHg. Nei pazienti ad alto rischio, la pressione arteriosa diastolica deve essere >70 mmHg. Nei pazienti più giovani, la pressione arteriosa sistolica può variare da 130 mmHg a 120 mmHg, mentre per gli over 65 si raccomanda un valore di 130-139 mmHg.

Raccomandazioni essenziali per la terapia

Secondo lo SGED/SSED, prima di prescrivere o somministrare altri farmaci, il medico curante deve porre tre domande importanti.

1. il paziente ha bisogno di insulina?

Livello di HbA1c del paziente >10% e sintomi clinici di carenza di insulina, senza caratteristiche di sindrome metabolica: la somministrazione di insulina non è mai sbagliata. Dopo la normalizzazione della situazione metabolica, si deve decidere se proseguire il trattamento insulinico. Ma: alcuni pazienti possono avere il diabete di tipo 1 o la pancreatite cronica.

2. com’è la funzione renale?

Se l’eGFR < è di 30 mL/min, la maggior parte dei farmaci non può essere prescritta. Recentemente, canagliflozin (100 mg) può essere passato alla dialisi in presenza di macroalbuminuria anche con un eGFR < 30 mL/min.

3. C’è un’insufficienza cardiaca?

Sulfoniluree e inibitori della DPP-4: nessun effetto sulla riduzione della mortalità e degli eventi cardiovascolari. Nel 75% di tutti i casi di insufficienza cardiaca nel diabete di tipo 2: insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (HFPEF), con frazione di eiezione ventricolare sinistra a >40%. Nel 25%: Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFREF). Nell’insufficienza cardiaca, gli inibitori SGLT-2 sono la classe di farmaci preferita. I glitazoni (pioglitazone) devono essere evitati.

Sulla base di queste tre domande iniziali, si può scegliere la migliore terapia individuale per ogni paziente. Le principali raccomandazioni per i medici di base sono riassunte nella figura seguente. Può trovare le istruzioni dettagliate nelle raccomandazioni SGED:

https://www.sgedssed.ch/fileadmin/user_upload/6_Diabetologie/61_Empfehlungen_Facharzt/2020_Swiss_Recomm_Medis_DE_def.pdf

Consulenza sui farmaci antidiabetici e sulla prevenzione cardiorenale

– Le insuline basali più recenti (ad esempio, l’insulina degludec (26) e l’insulina glargine U300(27)), hanno una minore incidenza di ipoglicemia rispetto agli analoghi di prima generazione e all’insulina NPH, soprattutto di notte.
– La combinazione di insulina basale e GLP-1-RA riduce ulteriormente il rischio di ipoglicemia ed elimina l’aumento di peso (28).
– In linea di principio, la combinazione di una sulfonilurea e dell’insulina dovrebbe essere evitata, in quanto aumenta il rischio di ipoglicemia di un fattore da 9 a 40. (29)
– La metformina riduce gli eventi macrovascolari, ma non ha un effetto significativo sugli esiti cardiovascolari e renali difficili (30).
– Le uniche due classi di farmaci con comprovato beneficio cardiovascolare nella prevenzione secondaria sono gli inibitori SGLT-2 e gli agonisti del recettore GLP-1 (GLP-1 RA).
– Nell’insufficienza cardiaca e nella prevenzione dell’insufficienza cardiaca, gli inibitori SGLT-2 sono la classe di agenti preferita (6-9).
– I glitazoni (pioglitazone) devono essere evitati nell’insufficienza cardiaca.
– Per trattare in modo ottimale la malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) e la malattia microvascolare, si consiglia una combinazione di GLP-1-RA e inibitori SGLT-2. Questa combinazione richiede un’approvazione dei costi da parte dell’assicurazione sanitaria.
– Gli inibitori SGLT-2 ritardano la perdita della funzione renale e la progressione verso l’ESRD (6-9).
– Sull’incidenza dell’ictus, gli inibitori SGLT-2 sembrano avere un effetto minore rispetto ai GLP-1 RA a lunga durata d’azione (liraglutide, semaglutide e dulaglutide).
– È stata dimostrata una riduzione significativa della mortalità per empagliflozin e liraglutide.
– Osservare le restrizioni nell’uso di farmaci antidiabetici in relazione alla funzione renale.

Sintesi delle raccomandazioni dello SGED

1. L’insulina è necessaria? Livello di HbA1c elevato (>10%), sintomi clinici di carenza di insulina (perdita di peso, poliuria e polidipsia) e nessuna sindrome metabolica, obesità viscerale e dislipidemia tipica, la somministrazione di insulina non è mai sbagliata. Dopo che la situazione metabolica si è normalizzata, si può decidere se somministrare ulteriormente l’insulina. Raramente, possono essere presenti il diabete di tipo 1 o la pancreatite cronica.
2. la riduzione del carico cardiovascolare è di primaria importanza. Raccomandazione: combinazione precoce di SGLT-2 inibitori o GLP-1-RA con metformina (vedere gli studi sugli endpoint cardiovascolari).
3. Gli inibitori del SGLT-2 e il GLP-1-RA hanno meccanismi d’azione diversi. Entrambe le classi riducono gli eventi cardiovascolari, la mortalità e la progressione della nefropatia. Raccomandazione: combinazione di entrambe le classi di farmaci, consultazione dei costi con la compagnia assicurativa.
4. abbassare l’HbA1c all’obiettivo abituale di <7,0 è importante (se non c’è riduzione dell’aspettativa di vita, ecc.) per ridurre le complicanze micro e macrovascolari. Se non vengono utilizzate classi di farmaci che possono causare ipoglicemia (insulina e/o sulfonilurea), non esiste un limite inferiore per l’HbA1c. Quindi l’obiettivo è un’HbA1c il più possibile vicina alla normalità (HbA1c < 6,5%).
5. considerare le preferenze del paziente, prendere una decisione congiunta.
6. L’indicazione per l’uso di un GLP-1-RA è un IMC >28. I GLP-1-RA possono essere utilizzati insieme all’insulina, preferibilmente in una combinazione fissa.
7. fornire istruzioni sulle regole relative al congedo per malattia. Se il paziente vomita, soffre di diarrea o è acutamente malato, deve andare in ospedale o deve sottoporsi a un intervento chirurgico programmato, gli inibitori SGLT-2 e la metformina devono essere sospesi e sostituiti con l’insulina, se necessario.
8. Insulina basale: l’insulina degludec e l’insulina glargine U300 sono le migliori per prevenire l’ipoglicemia – soprattutto quella notturna – seguite dall’insulina glargine U100, dall’insulina detemir e dall’insulina NPH.

Messaggio da portare a casa

Tra le persone con diabete mellito in Svizzera, circa la metà soffre di malattia coronarica e si stima che il 25% soffra di insufficienza cardiaca. La grande maggioranza dei pazienti diabetici appartiene a una categoria di rischio ESC alta o molto alta.
All’inizio della terapia del diabete, è necessario chiarire un eventuale fabbisogno di insulina, la funzione renale e una possibile insufficienza cardiaca.
Il controllo dell’HbA1c è un obiettivo terapeutico essenziale.
In caso di rischio cardiovascolare elevato o molto elevato, gli inibitori SGLT-2 più metformina o GLP-1 RA più metformina sono raccomandati in prima linea. Entrambe le classi riducono il numero di eventi cardiovascolari e la progressione della nefropatia. Empagliflozin e liraglutide sono associati a una riduzione significativa della mortalità. Dati gli effetti additivi degli inibitori SGLT-2 più GLP-1-RA, lo SGED raccomanda la combinazione di entrambe le classi di farmaci.
Nell’insufficienza cardiaca, gli inibitori SGLT-2 (in combinazione con e metformina) sono la classe di farmaci preferita. I glitazoni devono essere evitati.

Riferimenti

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