Obiettivi terapeutici e valutazione dei progressi – includere gli esiti riferiti dal paziente.

I pazienti affetti da acne inversa spesso soffrono molto a causa di ascessi e fistole dolorose. Oltre a una compromissione della qualità della vita, possono derivarne l’incapacità di lavorare e il ritiro sociale. L’acne inversa non è curabile, ma sono disponibili diverse opzioni di trattamento per controllare i sintomi. Per valutare il corso della terapia, gli “esiti riferiti dal paziente” hanno acquisito importanza, oltre agli strumenti per la misurazione oggettiva della gravità.

Rispetto ad altre malattie dermatologiche, l’acne inversa (chiamata anche “hidradenitis suppurativa”) è una delle patologie più pesanti in assoluto [1]. Questa malattia infiammatoria cronica e ricorrente della pelle si manifesta con ascessi ripetuti, soprattutto nelle aree ascellare, pubica e inguinale, ma anche in altre pieghe cutanee. Le raccolte di pus sono accompagnate da tessuto gonfio, infiammato e arrossato e sono molto dolorose [2]. La malattia compare di solito nella prima età adulta [3]. Un disturbo di cornificazione delle ghiandole sebacee alle radici dei capelli gioca un ruolo importante nella patogenesi [4]. Questo provoca un’ipercheratosi, che porta all’occlusione del canale escretore, e successivamente la ghiandola sebacea e la radice del capello si infiammano. I batteri invasori si moltiplicano, il pus si accumula e si sviluppa un ascesso. Possono essere colpite anche le ghiandole sudoripare vicine. A partire da un ascesso, può svilupparsi una fistola, dove si forma un collegamento patologico con la superficie cutanea. La secrezione fuoriesce quindi attraverso questo dotto, il che può portare a trasudazioni e a un odore sgradevole. Spesso si formano delle cicatrici sulle aree cutanee colpite.

Strumenti di classificazione della gravità più vecchi e più nuovi

La valutazione oggettiva della gravità è un prerequisito per determinare la strategia di trattamento appropriata. La classificazione Hurley è la metodologia più antica e più utilizzata. Si tratta di una classificazione statica in stadi: stadio I (ascessi singoli senza formazione di fistole), stadio II (ascessi ricorrenti con formazione di fistole e cordoni cicatriziali) e stadio III (coinvolgimento diffuso con ascessi, dotti fistolosi e cicatrici) [5]. La valutazione Sartorius modificata fornisce una valutazione dinamica della gravità della malattia [6]. Il punteggio Sartorius registra il numero di noduli infiammatori, ascessi, fistole e aree colpite e assegna dei punti. Sia la classificazione di Hurley che il punteggio di Sartorius richiedono molto tempo e sono adatti solo in misura limitata alla pratica quotidiana. In un processo di consenso dei membri della European Hidradenitis Suppurativa Foundation (EHSF), alcuni anni fa è stato sviluppato un altro punteggio, l’International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System (IHS4) [7]. Il punteggio IHS4 consente una classificazione dinamica e individuale della malattia. Tutte le lesioni infiammate vengono segnate e sommate, con un nodulo infiammato a conteggio singolo, un ascesso a conteggio doppio e una fistola drenante a conteggio quadruplo. La somma delle singole lesioni valutate determina una classificazione in tre gradi di gravità (lieve, moderata, grave) [7]. Il Physician Global Assessment (PGA) è anche frequentemente utilizzato negli studi clinici [8,9].

L’acne inversa è complicata e multiforme, ma trattabile.

Sulla base delle linee guida europee, Gulliver et al. ha sviluppato un algoritmo di trattamento. Questo si basa sulle raccomandazioni terapeutiche contenute nelle linee guida, che sono state valutate con il metodo GRADE (Grading of Recommendations Assessment and Evaluation) (Fig. 1) [3,8,10]. Spesso vengono combinate diverse misure per tenere sotto controllo l’acne inversa [2]. Per le forme lievi e moderate della malattia, può essere efficace la terapia fisica che utilizza una combinazione specifica di luce (luce pulsata intensa, IPL) e radiofrequenza. La riabilitazione chirurgica è ancora considerata il gold standard, soprattutto per le forme localizzate della malattia. Tuttavia, i pazienti devono spesso sopportare settimane o mesi di inattività fino alla guarigione della ferita. Inoltre, possono verificarsi recidive o la comparsa di ascessi in altre sedi. Per quanto riguarda le opzioni di trattamento farmacologico, gli antibiotici sono indispensabili per far deragliare le infezioni. Tuttavia, gli antibiotici non sono adatti per una terapia a lungo termine, a causa del rischio di effetti collaterali e perché possono favorire lo sviluppo della resistenza. L’anticorpo monoclonale IgG1 adalimumab è attualmente l’unico biologico approvato per il trattamento dell’acne inversa da moderata a grave. Per i pazienti adulti che non rispondono o non possono tollerare gli antibiotici sistemici, l’adalimumab è raccomandato come trattamento di prima linea [11]. L’adalimumab deve essere somministrato a una dose di 160 mg alla settimana 0, 80 mg alla settimana 2 e 40 mg alla settimana a partire dalla settimana 4. Se non si ottiene una risposta al trattamento dopo 16 settimane, bisogna riconsiderare la prosecuzione del trattamento.

Misurazione della progressione, compresa la valutazione soggettiva del paziente.

La linea guida elenca gli obiettivi del trattamento come il miglioramento della malattia di un livello di gravità secondo la classificazione di Hurley e/o il miglioramento del punteggio Sartorius o dell’Indice di Qualità della Vita Dermatologica (DLQI) del 25% entro 12 settimane. [12]. La registrazione della valutazione soggettiva dei pazienti sugli obiettivi della terapia e sui benefici del trattamento mediante misure di esito riferite dal paziente (PROM) sta assumendo un ruolo sempre più importante [13]. I PROM registrati sistematicamente, insieme alle informazioni basate sull’evidenza, possono aiutare ad allineare l’assistenza medica con le esigenze, i valori e le preferenze dei pazienti [14]. L’uso della PROM prima, durante e/o dopo il trattamento mostra i cambiamenti a livello di singolo paziente, come il miglioramento del funzionamento fisico o una maggiore qualità di vita [15].

La Task Force dell’Accademia Europea di Dermatologia e Venereologia sulla Qualità di Vita e gli Esiti Orientati al Paziente suggerisce l’uso del Dermatology Life Quality Index (DLQI) per i pazienti con acne inversa, tra gli altri, ma sostiene anche l’uso e l’ulteriore sviluppo di altri PROM validati specifici per l’acne inversa [1].

Valutazione della qualità di vita specifica dell’acne inversa

Negli ultimi anni, sono stati compiuti diversi sforzi per sviluppare misure di esito riferite dal paziente che riflettano  cambiamenti specifici dell’acne nella qualità della vita. Thorlacius et al. hanno pubblicato degli studi pilota su questo aspetto nel 2019 e Kirby et al. ha pubblicato un punteggio HiSQoL a 17 item (The Hidradenitis Suppurativa Quality of Life-Score) nel 2020 [16]. Si tratta di un questionario che contiene voci più generali relative alla pelle e voci specifiche dell’acne inversa, come le perdite e l’odore [1]. Nelle analisi di validità convergente, è stata trovata un’alta correlazione tra l’HiSQoL e il DLQI [17]. L’HiSQoL è stato sviluppato principalmente per essere utilizzato negli studi clinici, ma ci sono piani per sviluppare una versione ridotta del questionario da utilizzare nella pratica clinica quotidiana, come descritto nella pubblicazione del 2020 di Kirby et al. [16].

Insorgenza precoce o tardiva della malattia

L’acne inversa compare di solito nella prima età adulta, ma può anche iniziare più tardi nella vita. Recentemente, è stata proposta una soglia di 28 anni per distinguere tra pazienti con esordio precoce e tardivo. Per confrontare la qualità della vita e il disagio psicologico dei pazienti con esordio precoce rispetto a quelli con esordio tardivo, 467 pazienti di età superiore ai 16 anni con diagnosi di acne inversa sono stati esaminati in uno studio trasversale [19]. I pazienti sono stati classificati come “ad esordio precoce” (<28 anni) e “ad esordio tardivo” (≥ 28 anni). L’età media al momento della diagnosi era di 21,6 anni. Il 22,0% dei pazienti con esordio tardivo ha riferito una qualità di vita psicosociale peggiore e un’angoscia maggiore rispetto a quelli con esordio precoce. Non sono state riscontrate differenze tra i due gruppi in termini di gravità clinica. Secondo le analisi multivariate, i seguenti fattori erano significativamente associati a un esordio più tardivo: numero più elevato di fistole, BMI più elevato, stato di ex-fumatore, assenza di manifestazioni nelle ascelle, assenza di manifestazioni nella regione mammaria, presenza di psoriasi e punteggi più elevati nella scala psicosociale dello Skindex-17. In sintesi, i risultati di questo studio indicano che l’impatto psicosociale è maggiore nelle pazienti con un esordio tardivo della malattia.

Letteratura:

1. Zouboulis CC, Chernyshov PV: Misure di esito specifiche per l’idradenite suppurativa, riferite dal paziente. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021; 35(7): 1420-1421.
2. “Acne inversa – prolungata, ma curabile”, 05/2019, www.bvdd.de/aktuelles-presse, (ultimo accesso 22.09.2022)
3. Gulliver W, et al: Approccio basato sull’evidenza al trattamento dell’hidradenitis suppurativa/acne inversa, basato sulle linee guida europee per l’hidradenitis suppurativa. Rev Endocr Metab Disord 2016; 17(3): 343-351.
4. Lowe MM, et al: Immunopatogenesi dell’hidradenitis suppurativa e risposta alla terapia anti-TNF-α. JCI Insight 2020; 5(19): e139932.
5. Hurley HJ: Iperidrosi ascellare, bromidrosi apocrina, hidradenitis suppurativa e pemfigo benigno familiare. Approccio chirurgico. In: Chirurgia dermatologica. Principi e pratica (Roenigk RK, Roenigk HH Jr, eds)^2a edn. New York, 1996: 623-645.
6. Sartorius K, et al: Punteggio oggettivo dell’hidradenitis suppurativa che riflette il ruolo del fumo di tabacco e dell’obesità. Br J Dermatol 2009; 161: 831-839.
7. Zouboulis CC, et al; European Hidradenitis Suppurativa Foundation Investigator Group. Sviluppo e validazione dell’International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System (IHS4), un nuovo sistema di punteggio dinamico per valutare la gravità dell’HS. Br J Dermatol 2017; 177(5): 1401-1409.
8. Zouboulis CC, et al: Linea guida europea S1 per il trattamento dell’hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29(4): 619-644.
9. Kimball AB, et al: Adalimumab per il trattamento dell’hidradenitis suppurativa da moderata a grave: uno studio parallelo randomizzato. Ann Intern Med 2012; 157: 846-855.
10. Guyatt G, et al: GRADE: un consenso emergente sulla valutazione della qualità delle prove e della forza delle raccomandazioni. BMJ aprile 2008; 336:924.
11. Compendio svizzero dei farmaci, https://compendium.ch, (ultimo accesso 22.09.2022)
12. Zouboulis CC, et al: Terapia dell’hidradenitis suppurativa/acne inversa, registro AWMF numero 013-012, www.awmf.org, (ultimo accesso 22.09.2022).
13. Kirsten N, et al: HS-PBI: questionario specifico per la malattia per valutare gli obiettivi e i benefici del trattamento definiti dal paziente per l’acne inversa. JDDG 2018; 16 (IssueS1), 2-30.
14. Hostettler S, Kraft E, Bosshard C: Misure di esito riferite dal paziente: La prospettiva del paziente conta. Schweiz Ärzteztg 2018; 99(40): 1348-1352.
15. Ovretveit J, et al: Usare la misurazione degli esiti riferiti dai pazienti per migliorare l’assistenza ai pazienti. Int J Qual Health Care 2017; 29(6): 874-879.
16. Kirby JS, et al: Il punteggio Hidradenitis Suppurativa Quality of Life (HiSQOL): sviluppo e validazione di una misura per gli studi clinici. Br J Dermatol 2020; 183(2): 340-348.
17. Kursawe Larsen C, et al.: Validità convergente della sofferenza e della qualità di vita misurata dalla Hidradenitis Suppurativa Quality of Life. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021; 35: 1577-1581.
18. Tzellos T, Zouboulis CC: Quali comorbilità dell’hidradenitis suppurativa devo prendere in considerazione? Exp Dermatol 2022; 31 (Suppl 1): 29-32.
19. ampogna F, et al.: Qualità di vita nei pazienti con hidradenitis suppurativa ad esordio precoce e tardivo. Arch Dermatol Res 2022 Aug 23. doi: 10.1007/s00403-022-02374-8.
20. Thorlacius L, et al: Sviluppo di HiSQOL: uno strumento per la qualità della vita specifico per l’idradenite suppurativa. Skin Appendage Disord 2019; 5(4): 221-229.

PRATICA DERMATOLOGICA 2022; 32(5): 35-38