Il mal di schiena è uno dei problemi di salute più comuni e può avere gravi conseguenze economiche e psicosociali. Il medico di famiglia è spesso il primo punto di contatto per le persone colpite. La corretta classificazione dei sintomi e il riconoscimento dei segnali di allarme, che devono essere chiariti da uno specialista, sono decisivi.
“Più dell’80% della popolazione soffre di dolori lombari almeno una volta nella vita”, spiega Michael Gengenbacher, MD, Direttore Medico e Medico Capo del Gruppo RehaClinic, in occasione dell’aggiornamento FOMF a Basilea [1,2]. “È il secondo motivo più comune per cui una persona si reca dal medico di famiglia”, aggiunge il relatore. La prevalenza annuale nella popolazione svizzera è del 20-30% e il gruppo con l’incidenza più alta è quello di età compresa tra i 35-55 anni. I dati mostrano che il 70-80% del mal di schiena è localizzato nella colonna lombare [3]. Secondo uno studio economico sulla salute, il mal di schiena lombare è il problema di salute più comune in Svizzera e il motivo principale della riduzione della capacità lavorativa [4].
Vertebrale, spondilogeno o radicolare?
L’anamnesi e l’esame fisico hanno un importante valore diagnostico. Vengono esaminati la mobilità, la funzionalità e il dolore dei segmenti spinali interessati, del bacino e delle articolazioni ed estremità adiacenti. Questo include anche l’esame della sensazione cutanea, della forza muscolare e dei riflessi. I risultati delle procedure di imaging hanno rilevanza diagnostica solo in relazione ai risultati diagnostici precedenti e all’anamnesi. A seconda del decorso temporale, si parla di mal di schiena acuto (<6 settimane), subacuto (6-12 settimane) o cronico (>12 settimane) [5]. Il mal di schiena lombare è suddiviso in diversi sottotipi in base a criteri funzionali. La sindrome lombovertebrale (LVS) è caratterizzata solo da dolore alla schiena. Il dolore non si irradia, ma è limitato all’area della colonna vertebrale e della schiena bassa. Se si tratta di una sindrome lombospondilogena (irritabile), il dolore alla schiena si irradia alle estremità. Alla base di ciò possono esserci vari disturbi motori, vasomotori o vegetativi. La sindrome lumboradica (irritabile) (anche: lumboischialgia, “lombalgia”) è caratterizzata da dolore alla schiena con irradiazioni legate al dermatoma (con/senza sindrome da insufficienza sensoriale). Nel contesto di una sindrome radicolare (irritabile), si verifica un dolore radicolare puro legato al dermatoma (con/senza sindrome da deficit sensoriale). Le cause vanno dall’ernia discale alla stenosi spinale, alla radicolite e ad altre possibili patologie [1,6]. I sintomi della sindrome radicolare spesso rispondono bene agli steroidi sistemici o locali.
In una percentuale minore di adulti, il mal di schiena lombare è causato da un reumatismo infiammatorio – spondiloartropatia o spondiloartrite. La maggior parte delle persone colpite ha un’età di 40-45 anni e si ipotizza un’eziopatogenesi multifattoriale. Le cause statico-meccaniche non infiammatorie includono le sindromi miofasciali (disfunzione dolorosa dei muscoli), la sindrome delle faccette, la sindrome SIG (sindrome dell’articolazione sacroiliaca), la spondilolistesi, le alterazioni degenerative della colonna vertebrale, l’ernia discale sintomatica, l’ierostosi scheletrica idiopatica diffusa (DISH) (Rheumatism League). Per differenziare il dolore infiammatorio da quello di origine meccanica, oltre alle indicazioni anamnestiche, possono essere informativi gli esami di laboratorio supplementari (tab. 1) .
Quali sono i principali segnali di allarme e i fattori di rischio?
Il dolore lombare non è un’entità patologica, ma un sintomo di un’ampia varietà di cause. Durante l’interrogatorio anamnestico, si deve accertare la qualità del dolore (ad esempio, lancinante, sordo, elettrizzante) e l’esordio (improvviso o insidioso) in relazione alla sintomatologia. Ci sono prove di un processo infiammatorio o il dolore è di natura più meccanica (tab. 1)? È anche importante considerare i fattori che influenzano il dolore, come la posizione, il carico, l’attività e l’ora di insorgenza del dolore. Anche la domanda sui fattori scatenanti e sulla durata degli attacchi di dolore o di un problema di dolore, nonché le possibili fluttuazioni diurne, sono informazioni diagnostiche preziose. Per quantificare gli episodi di dolore, si può utilizzare come strumento la Scala Analogica Visiva (VAS) o la Scala di Valutazione Numerica (NRS).
Le “bandiere rosse” sono segnali di allarme di una grave causa organica del mal di schiena, che richiedono un rapido approfondimento [6]. I seguenti criteri sono possibili segnali di allarme (panoramica 1): Età <20 o >50 anni, sintomi infiammatori, problemi interni, disturbi neurologici. La Lega svizzera contro il reumatismo raccomanda l’uso immediato e mirato di procedure di diagnostica per immagini in presenza di “bandiere rosse”, ma in tutti gli altri casi solo a partire dalla sesta settimana dall’inizio del dolore. È stato dimostrato che la diagnostica per immagini nel mal di schiena ha generalmente un’importanza limitata e che le anomalie strutturali della risonanza magnetica sono relativamente frequenti anche nelle persone sane [7].
Le “bandiere gialle” sono fattori che aumentano il rischio di cronicizzazione del dolore [6] (panoramica 2). Questi includono un atteggiamento negativo (ad esempio, la paura della disabilità), l’umore depresso e una tendenza comportamentale passiva con attività ridotta e un modello comportamentale di evitamento della paura. Per quanto riguarda l’ambiente sociale, il comportamento di ritiro e una famiglia iperprotettiva o la mancanza di sostegno sono aspetti critici. Per quanto riguarda la situazione professionale, il lavoro fisicamente impegnativo e il lavoro a turni, nonché i problemi sociali o di altro tipo sul lavoro e la demotivazione sono tra i fattori di rischio per la cronicizzazione. Anche i problemi finanziari possono avere un effetto sfavorevole.
Alleviare il dolore e promuovere la mobilità come obiettivi terapeutici
La schiena è un sistema molto complesso di vertebre, dischi intervertebrali, legamenti, muscoli e una fitta rete di fibre nervose che è inestricabilmente collegata alle funzioni percettive e di controllo del cervello. Se c’è uno squilibrio in un punto, questo può portare a tensione muscolare e dolore in un punto completamente diverso. La tensione muscolare porta al dolore, che a sua volta porta a ulteriore tensione e a una cattiva postura: un circolo vizioso. Se è coinvolta l’ansia, questo può esacerbare il problema, in quanto aumenta la tensione e il dolore, che a sua volta alimenta l’ansia. Gli obiettivi principali del trattamento del mal di schiena sono alleviare i sintomi del dolore, migliorare la mobilità, la funzione muscolare e fasciale e le capacità di vita quotidiana. Inoltre, l’obiettivo è migliorare la qualità della vita e modulare l’elaborazione del dolore [1]. Sono disponibili diverse opzioni terapeutiche, alcune delle quali possono essere combinate. In termini di farmacoterapia, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) possono essere utilizzati a dosi moderate o elevate per brevi periodi, in modo selettivo o non selettivo, ma sono controindicati nell’insufficienza cardiaca NYHA II e oltre [8]. Il paracetamolo non è adatto per il mal di schiena a causa della mancanza di efficacia, come dimostra la valutazione di una meta-analisi [9]. Per le disfunzioni muscolari e la sindrome miofasciale, il metocarbamolo miorilassante si è dimostrato efficace [10]. Nell’ambito delle opzioni di trattamento non farmacologico, si raccomanda l’uso della medicina manuale e della terapia di esercizio [1]. Nello spettro delle misure di terapia del movimento, le prove più forti sono disponibili per la terapia di attivazione (fisioterapia attiva e passiva). Anche il riposo a breve termine e il sollievo quando necessario possono contribuire ad alleviare i sintomi.
Letteratura:
- Gengenbacher M: Leitsymptom Rückenschmerz, Dr. med. Michael Gengenbacher, RehaClinic Group, presentazione di diapositive, FOMF Basilea 30.01.2020.
- Santos-Eggimann B, et al: Prevalenza a un anno del dolore lombare in due regioni svizzere: stima della popolazione partecipante al progetto MONICA 1992-1993. Spine 2000; 25(19): 2473-2479.
- Bork H: Dolore alla schiena non specifico. Ortopedia e Chirurgia Traumatologica up2date 2017; 12(06): 625-641.
- Weiser, et al: Costo del mal di schiena in Svizzera nel 2005. Eur J Health Economy 12: 455-467.
- Ganepour B: Mal di schiena: cause, diagnosi, esercizi e terapia. Clinica ortopedica delle articolazioni, https://gelenk-klinik.de/wirbelsaeule/rueckenschmerzen-richtig-erkennen-und-behandeln.html
- Rheumaliga Schweiz: Update Rheumatologie 2019, Rückenschmerzen: In 15 Minuten zur klinischen Diagnose. www.rheumaliga.ch
- Luomajoki H. Sei destri: utilizzo della batteria di test per esaminare il controllo del movimento lombare. Terapia manuale 2012; 16: 220-225 Terapia manuale 2012; 16: 220-225, www.thieme.de
- Linea guida nazionale per l’assistenza sanitaria sul mal di schiena. Associazione medica tedesca (BÄK), Associazione tedesca dei medici dell’assicurazione sanitaria obbligatoria (AWMF), www.awmf.org
- Machado GC, et al: Efficacia e sicurezza del paracetamolo per il dolore spinale e l’osteoartrite: revisione sistematica e meta-analisi di studi randomizzati controllati con placebo. BMJ 2015; 350: h1225.
- Emrich OMD, et al: Methocarbamol per il dolore lombare acuto: uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. MMW Fortschr Med 2015; 157(Suppl 5): 9-16.
PRATICA GP 2020; 15(5): 22-24
