Rinascimento dopo dieci anni

Dieci anni fa, i risultati della Women’s Health Initiative (WHI) avevano sconvolto migliaia di donne e ginecologi [1]: La terapia ormonale durante la menopausa non ha protetto dalle malattie cardiovascolari, come si riteneva in precedenza, ma ha causato più spesso infarti, ictus, carcinomi mammari e tromboembolismo venoso. Ora il quadro sembra essersi ribaltato: “Rinascimento della terapia ormonale sostitutiva” è stato il motto della conferenza annuale della Società tedesca della menopausa.

Si prevede un ritorno dopo dieci anni di incertezza [2]. “Nella valutazione dei dati WHI, tutte le donne sono state messe insieme”, afferma il Prof. Alfred Mueck, capo del Dipartimento di Endocrinologia e Menopausa dell’Università di Tubinga. “Oggi sappiamo che questi rischi riguardano solo alcune donne. Se si inizia presto, la terapia è efficace e sicura”.

Non demonizzare gli ormoni

Dopo la pubblicazione del WHI, i ricercatori hanno raccolto ulteriori dati e i risultati sono stati recentemente pubblicati. Ad esempio, gli scienziati dell’Università della California hanno dimostrato che il rischio di malattia coronarica e di attacco cardiaco dipende dall’età in cui una donna inizia la terapia [3]. Se l’ultima mestruazione risaliva a più di dieci anni prima dell’inizio della terapia o se la donna aveva più di 60 anni, questo era associato a un rischio maggiore. Questo non era il caso delle donne più giovani. Inoltre, più tardi veniva iniziata la terapia ormonale dopo l’ultimo periodo mestruale, maggiore era il rischio di ictus.

I risultati dello studio WHI hanno portato anche all’interruzione dello studio danese sulla prevenzione dell’osteoporosi nel 2002 [4]. Si trattava di uno studio a lungo termine, randomizzato, non in cieco, condotto su 1006 donne di età compresa tra 42 e 58 anni. La metà ha assunto 17-beta-estradiolo, in combinazione con noretisterone se aveva ancora un utero. Nell’arco di dieci anni, 16 donne che assumevano ormoni hanno avuto un attacco cardiaco, sono state ricoverate per insufficienza cardiaca o sono morte (endpoint primario). Nel gruppo di controllo, il numero di casi era doppio, ossia 33. Carcinomi mammari, altri tipi di cancro, tromboembolismo venoso o ictus sono stati osservati con una frequenza simile in entrambi i gruppi. Le partecipanti sono state osservate per altri sei anni dopo l’interruzione dello studio (e della terapia con estrogeni), senza alcun cambiamento nei risultati: meno donne con ormoni erano morte, meno avevano sviluppato un’insufficienza cardiaca o avevano avuto un attacco di cuore. Tuttavia, questo studio non può escludere che il cancro non si manifesti davvero più spesso con la terapia ormonale. Questo perché il periodo di osservazione potrebbe essere stato troppo breve o il numero di casi troppo ridotto.

L'”ipotesi temporale”, ossia che gli ictus e gli infarti si verificano più spesso quanto più lunga è la menopausa, può essere spiegata: Nelle donne anziane, le placche di arteriosclerosi sono spesso già presenti nei vasi sanguigni a causa della mancanza di estrogeni. “Se si inizia la terapia solo in quel momento, gli ormoni fanno sì che le placche si allentino e blocchino i vasi sanguigni nel cervello o nel cuore”, spiega il Prof. Mueck. Se invece inizia subito dopo la menopausa, gli estrogeni proteggono dall’arteriosclerosi.

Secondo le nuove valutazioni, il rischio di cancro al seno sembra essere piuttosto ridotto dalla sola terapia estrogenica. Gli ormoni potrebbero anche proteggere dal cancro all’intestino, perché le donne in terapia ormonale avevano meno probabilità di svilupparlo.

“Bisogna decidere individualmente se consigliare a una donna di assumere ormoni”, ha spiegato il Prof. Mueck. “La donna deve anche sapere che non tutti i disturbi possono essere migliorati con esso. Gli ormoni aiutano soprattutto con le vampate di calore, la sudorazione e la secchezza vaginale. Possono anche migliorare la debolezza della vescica e le infezioni vescicali sono meno probabili. Gli ormoni possono anche alleviare i disturbi che insorgono durante la menopausa, come i disturbi del sonno o gli sbalzi d’umore. “Se una donna vuole degli ormoni per sentirsi meglio in generale o per abbellire la sua pelle, non li prescrivo”, ha avvertito il Prof. Mueck. “Gli estrogeni possono contrastare l’invecchiamento della pelle, ma non bisogna usarli come cosmetici”.

Terapia farmacologica

Oggi è disponibile una varietà di preparati per la terapia ormonale. Si tratta, da un lato, di vari estrogeni e gestageni e, dall’altro, dell’ormone artificiale tibolone ^(Livial®). “Bisogna sempre somministrare estrogeni in combinazione con progestinici, se l’utero è ancora presente”, afferma la Dr.ssa Petra Stute, responsabile del Centro per la Menopausa dell’Inselspital di Berna. Perché gli estrogeni da soli aumentano il rischio di cancro endometriale. Pertanto, nelle donne non isterectomizzate, la terapia estrogenica deve essere combinata con una somministrazione sufficientemente lunga di progestinici, almeno dieci, preferibilmente dodici o 14 giorni al mese, o in modo continuo. Le donne senza utero ricevono solo estrogeni. Gli estrogeni possono essere somministrati per via orale, transdermica, intranasale o intramuscolare. “Quale sia la preparazione migliore per la donna dipende dagli altri disturbi e dalle malattie concomitanti”, dice il dottor Stute. Se una donna presenta sintomi soprattutto nella vagina, può essere sufficiente una terapia locale con una crema estrogenica, una compressa o un anello vaginale. Per le donne con malattie epatiche croniche o che hanno già avuto trombosi alle gambe, i cerotti e i gel sono più adatti. Questo perché gli ormoni assunti in compresse possono attivare il sistema di coagulazione nel fegato a causa dei dosaggi più elevati, aumentando il rischio di trombosi.

Per alcune donne, i ginecologi sconsigliano chiaramente la terapia ormonale: se sono attualmente in cura per un cancro al seno o all’utero, se hanno avuto di recente un infarto o un ictus, o se soffrono di malattie epatiche. In questo caso, gli inibitori selettivi della ricaptazione, come la venlafaxina o la fluoxetina, possono alleviare i sintomi vasomotori; gli antipertensivi come la clonidina e la metildopa non sembrano funzionare bene. Un’alternativa è l’anticonvulsivante gabapentin [5]. Questi farmaci non sono autorizzati per il trattamento dei sintomi della menopausa, ma possono essere utilizzati off-label dopo un’adeguata formazione.

Fitoterapia e altro

Se una donna avverte per la prima volta i sintomi della menopausa, il Dr. Stute è lieto di suggerire prima delle alternative. Per esempio, i sintomi lievi migliorano per alcune donne con i preparati a base di erbe o l’agopuntura, mentre gli esercizi di rilassamento o lo sport aiutano altre. “Tuttavia, qui mancano studi validi sull’efficacia e sugli effetti collaterali”. Per esempio, la maggior parte degli studi controllati con placebo con fitoestrogeni sotto forma di isoflavoni da trifoglio rosso o soia e Cimicifuga racemosa non hanno mostrato una riduzione significativa dei sintomi vasomotori [6]. I sintomi urogenitali non sono migliorati.

Poiché non è possibile fare alcuna dichiarazione sulla sicurezza a lungo termine dei preparati, alcuni ginecologi sconsigliano i fitoestrogeni e altre terapie a base di erbe e non ormonali come alternativa alla terapia ormonale. Anche i cambiamenti dello stile di vita possono alleviare i sintomi vasomotori, come dimostrano gli studi osservazionali [5]. Per esempio, le vampate di calore possono essere ridotte dalle basse temperature ambientali, dall’esercizio fisico regolare, dal peso normale se è in sovrappeso e se smette di fumare.

Se vuole usare gli ormoni, dovrebbe iniziare con una piccola dose e vedere se i sintomi migliorano dopo tre mesi, consiglia il dottor Stute. Se gli ormoni vengono tollerati bene e sono utili, il trattamento viene solitamente portato avanti per cinque anni, in alcuni casi anche più a lungo. “Il paziente dovrebbe essere visitato annualmente per valutare se la terapia è ancora utile. La terapia ormonale non deve essere demonizzata in generale. “Se usato correttamente, può aiutare molte donne”.

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