Schizofrenia – Notizie sulla comprensione della malattia e sul trattamento

In occasione del simposio “Terapie moderne delle psicosi”, gli esperti hanno parlato degli aspetti centrali delle basi, della diagnosi precoce, della prevenzione e del trattamento delle psicosi. La pianificazione del trattamento individualizzato basata sulle linee guida, da un lato, e la crescente accettazione della farmacoterapia, dall’altro, portano a chiedersi quali componenti siano rilevanti per una terapia di successo.

“Le conferenze mostrano quanto sia importante comprendere la psichiatria come unione di psicologia, basi di neuroscienze, sociologia e anche aspetti economici che giocano nel concetto generale di trattamento”, ha introdotto il Prof. Erich Seifritz, MD, Zurigo. Questa multidimensionalità delle malattie psichiatriche emerge in studi recenti, che il Prof. Dr. med. Dieter F. Braus, Wiesbaden, ha spiegato. In relazione all’iniziativa ENIGMA, ha descritto con umorismo questo approccio con l’affermazione: “La neuro è scritta sopra e la psichiatria è dentro”[1] Tra l’altro, le principali malattie psichiatriche vengono studiate nell’ambito di questa iniziativa di ricerca internazionale. Gli studi ENIGMA dimostrano che esistono firme diverse di diversi disturbi psichiatrici: Per esempio, le aree sottocorticali mostrano differenze strutturali significative tra la schizofrenia e il disturbo depressivo maggiore [2–4].

La psicosi primaria è oggi vista come un disturbo fondamentale della maturazione cerebrale [5]. Nel corso della vita, i cambiamenti microstrutturali emergono in modo diverso nelle varie fasi della vita. Per esempio, mentre la cannabis può coindurre una psicosi primaria nella prima e media pubertà, può indurre un disturbo psicotico secondario dopo la pubertà. Nel cervello si verifica una serie di cambiamenti, i due fattori cruciali sono la mielinizzazione – la materia bianca e la connettività – e la perdita di plasticità, la capacità del cervello di adattarsi. Un altro ruolo importante è svolto dai sistemi dopaminergico, serotoninergico e glutammatico, i cui meccanismi d’azione sulle emozioni, sulla cognizione, sull’impulsività, ecc. sono stati intensamente studiati negli ultimi 25 anni e hanno dato origine a nuovi psicofarmaci [6,7].

Un’area di ricerca più recente, che ha potuto svilupparsi ulteriormente anche grazie ai progressi della digitalizzazione, riguarda l’accerchiamento delle malattie poligeniche. La schizofrenia e il disturbo bipolare mostrano correlazioni genetiche e anche il disturbo da stress post traumatico e la schizofrenia [8,9]. Secondo questo, le esperienze associate allo stress e la psicosi sono correlate. Questo porta a un concetto che attualmente è oggetto di molte discussioni a livello internazionale, ovvero quello delle predisposizioni genetiche.

Tuttavia, una singola variante strutturale non porta a un disturbo dello spettro della schizofrenia, così come diversi marcatori di vulnerabilità delle predisposizioni genetiche potrebbero non suggerirlo. Inoltre, l’influenza ambientale è necessaria durante le fasi vulnerabili della maturazione cerebrale [10]. Questi possono essere malattie, stress, malnutrizione e un’attivazione associata del sistema immunitario. A seconda della predisposizione genetica e di quali “insulti” si verificano in quali fasi vulnerabili dello sviluppo cerebrale, questi portano a una “risposta”. Può trattarsi di autismo, disturbo bipolare o schizofrenia. In questo modo, gli aspetti immunologici entrano nel focus della fisiopatologia.

Lo stress e l’immunologia hanno un impatto sulle citochine proinfiammatorie e quindi sulla sensibilizzazione del bambino nei primi 1000 giorni [11]. Recenti scoperte mostrano anche che negli esseri umani c’è ancora un’ampia migrazione di giovani neuroni dopo la prima fase di organogenesi nel primo anno di vita. Questi si differenziano poi in interneuroni, che agiscono anche sul controllo della dopamina e della serotonina.

Con questi progressi nelle neuroscienze e nella genetica, la comprensione della fisiopatologia sta aumentando, mentre le complesse interdipendenze nello sviluppo della malattia mentale stanno diventando chiare.

Il punto cruciale delle raccomandazioni di trattamento

Prof. Dr. h.c. mult. Siegrid Kasper, MD, Vienna, ha guidato l’auditorium attraverso la varietà di raccomandazioni terapeutiche internazionali, con un focus sulle linee guida WFSBP*. Una difficoltà con le linee guida in generale è che alcune sono state sviluppate molto tempo fa. Per esempio, il le citate linee guida “Trattamento acuto della schizofrenia e gestione della resistenza al trattamento” del 2012, che probabilmente sono state sviluppate nel 2010. Si può presumere che alcune classificazioni di prodotti farmacologici non corrispondano più allo stato attuale, dopo che sono stati sottoposti a test pratici dettagliati negli studi di fase IV. Kasper ha indicato il lurasidone in questo contesto. Lo stesso vale per la linea guida S3 della Società tedesca di psichiatria, psicoterapia e neurologia (DGPPN), che è attualmente in fase di revisione e dovrebbe essere completata quest’anno. Le categorie di valutazione delle linee guida devono essere prese in considerazione; ad esempio, le meta-analisi hanno pesi diversi nei rispettivi sistemi di valutazione delle diverse linee guida.

Non dimentichi il corpo durante il trattamento

Un chiaro avvertimento è arrivato dal Prof. Dr. med. Gregor Hasler, Berna: studi svizzeri e internazionali dimostrano [12] che le persone con gravi malattie psichiatriche hanno una vita più breve (circa 10-20 anni). “Questa riduzione può essere spiegata solo in piccola parte dall’aumento del rischio di suicidio (5%)”, dice Hasler. I dati del sistema sanitario pubblico danese mostrano che i pazienti affetti da schizofrenia non beneficiano del costante aumento generale dell’aspettativa di vita, ma ristagnano a un livello costante [13]. Un altro studio mostra il decorso dell’aumento di peso nei pazienti che consumano psicofarmaci [14]. Chi aumenta di peso nei primi mesi ha un rischio maggiore di diventare sovrappeso in seguito. “Il sospetto è che questo sia legato ai farmaci”, dice Hasler. “I cambiamenti dietetici e la consulenza nutrizionale possono avere un’influenza positiva sul processo del peso. Tuttavia, i risultati a lungo termine di tali misure sono preoccupanti”. In questo contesto, Hasler ha sottolineato la necessità di selezionare i farmaci antipsicotici tenendo conto dei potenziali rischi cardiometabolici. Sulla base di alcuni studi, ha sostenuto che lurasidone ha un profilo cardiometabolico relativamente favorevole (Tabella 1) [15–20].

Il Prof. Dr. med. Thomas J. Müller, Meiringen, ha parlato anche del lato problematico degli antipsicotici che funzionano bene. Critica il fatto che non sia stato ancora possibile soddisfare le esigenze di medici e pazienti per quanto riguarda un buon rapporto efficacia/effetto collaterale. Gli antipsicotici di nuova generazione hanno meno effetti collaterali psicomotori, ma gli effetti collaterali metabolici e anche cardiaci rappresentano una sfida, come ha già sottolineato Hasler. Tuttavia, la più ampia scelta di antipsicotici oggi disponibile consente al medico di fornire il miglior adattamento personalizzato possibile.

Una prospettiva diversa sul valore dei farmaci

Anche il Prof. Dr. med. Dr. phil Ambros Uchtenhagen, Zurigo, non vuole che si sottovaluti l’importanza dei farmaci nel trattamento dei disturbi dello spettro schizofrenico. Ha spiegato che la dispensazione di farmaci è possibile solo in rari casi e tende ad essere un’eccezione. È importante inserire il farmaco in un concetto di trattamento personalizzato, così come il farmaco stesso deve essere personalizzato per il paziente, come ha già detto Kasper. Per esempio, le disposizioni genetiche possono contribuire a far sì che un farmaco venga elaborato troppo rapidamente o non venga elaborato affatto. La scelta della sostanza e del dosaggio richiedono un controllo e, se necessario, una rielaborazione. Per il necessario radicamento, è importante che ci sia una relazione terapeutica sostenibile tra medico e paziente, che il paziente riceva informazioni sufficienti e che la pianificazione della terapia sia fatta insieme, ha avvertito Uchtenhagen, sottolineando la componente interpersonale della terapia, che è fondamentale per il successo. Gli effetti collaterali possibili o già esistenti devono essere affrontati in uno scambio aperto con gli altri.

Fondamentalmente, una comprensione biologica della malattia può avere un effetto di sollievo sul paziente, perché le questioni di colpa non sono più al centro dell’attenzione del paziente, che può concentrarsi sulla terapia. Tuttavia, la comprensione della psicosi come una “malattia del cervello” da trattare con i farmaci può anche avere un effetto depressogeno, ossia essere intesa come una disabilità fatale per tutta la vita.

Il Prof. Uchtenhagen considera le domande come lo strumento terapeutico più importante. Servono a comprendere la situazione e le preoccupazioni del paziente, a scegliere e guidare gli aspetti rilevanti per la terapia e a rendere gli evitamenti tangibili per il paziente e affrontabili terapeuticamente.
 

Fonte: Simposio  Terapia delle psicosi moderne 18 gennaio 2018, Zurigo.
Organizzazione e direzione: Prof. Dr. med. Erich Seifritz

* Linee guida della Federazione Mondiale delle Società di Psichiatria Biologica per il trattamento biologico della schizofrenia – una versione breve per l’assistenza primaria. www.wfsbp.org

Letteratura:

1. Bearden CE, Thompson PM: Iniziative globali emergenti in neurogenetica: il consorzio Enhancing Neuroimaging Genetics through Meta-Analysis (ENIGMA). Neuron 2017; 94(2): 232-236.
2. Schmaal L, et al.: Alterazioni cerebrali sottocorticali nel disturbo depressivo maggiore: risultati del gruppo di lavoro ENIGMA sul disturbo depressivo maggiore. Psichiatria Molecolare 2016; 21(6):806-812.
3. van Erp TG, Hibar DP, et al: Anomalie del volume cerebrale sottocorticale in 2028 persone con schizofrenia e 2540 controlli sani attraverso il consorzio ENIGMA. Psichiatria Molecolare 2016; 21(4): 585.
4. Schmaal L, Hibar DP, et al: Anomalie corticali negli adulti e negli adolescenti con depressione maggiore basate sulle scansioni cerebrali di 20 coorti mondiali del Gruppo di lavoro ENIGMA sul Disturbo Depressivo Maggiore. Psichiatria molecolare 2017; 22(6): 900-909.
5. Davis J, Eyre H, et al: Una revisione della vulnerabilità e dei rischi per la schizofrenia: oltre l’ipotesi dei due colpi. Neuroscience & Biobehavioral Reviews 2016; 65: 185-194.
6. Seeman P, Weinshenker D, et al: La sovrasensibilità alla dopamina si correla con gli stati D2High, implicando molti percorsi verso la psicosi. Atti dell’Accademia Nazionale delle Scienze degli Stati Uniti d’America 2005; 102(9): 3513-3518.
7. Murray GK, et al.: Come la disregolazione della dopamina porta ai sintomi psicotici? Segnalazione anomala dell’errore di previsione a livello mesolimbico e mesostriatale nella psicosi. Psichiatria molecolare, 2008; 13(3): 239.
8. Sullivan PF, et al: Genomica psichiatrica: un aggiornamento e un’agenda. American Journal of Psychiatry 2017; 175(1): 15-27.
9. Horváth S, Mirnics K: La schizofrenia come disturbo delle vie molecolari. Psichiatria biologica 2015; 77(1): 22-28.
10. Giovanoli S, Engler H, et al.: Lo stress nella pubertà smaschera le conseguenze neuropatologiche latenti dell’attivazione immunitaria prenatale nei topi. Science 2013; 339(6123): 1095-1099.
11. Paredes MF, James D e altri: Estesa migrazione di giovani neuroni nel lobo frontale umano infantile. Scienza 2016, 354(6308): aaf7073.
12. Choong E, Bondolfi G, et al.: Aumento di peso indotto da psicofarmaci e altre complicazioni metaboliche in una popolazione psichiatrica svizzera. Giornale di ricerca psichiatrica 2012, 46(4), 540-548.
13. Nielsen RE, Uggerby AS, et al: Aumento del divario di mortalità per i pazienti con diagnosi di schizofrenia negli ultimi tre decenni – uno studio nazionale danese dal 1980 al 2010. Schizophrenia research 2013, 146(1), 22-27.
14. Vandenberghe F, Saigí-Morgui N, et al: Previsione dell’aumento di peso precoce durante il trattamento psicotropo utilizzando un modello combinatorio con marcatori clinici e genetici. Farmacogenetica e genomica 2016, 26(12): 547-557.
15. Ogasa M, et al: Lurasidone nel trattamento della schizofrenia: uno studio di 6 settimane, controllato con placebo. Psicofarmacologia, 2013, 225(3): 519-530.
16. Nakamura M, Ogasa M, Guarino J, et al: Lurasidone nel trattamento della schizofrenia acuta: uno studio in doppio cieco, controllato con placebo. Journal of Clinical Psychiatry 2009; 70(6): 829.
17. Nasrallah HA, Silva R, et al: Lurasidone per il trattamento di pazienti schizofrenici acutamente psicotici: uno studio di 6 settimane, randomizzato, controllato con placebo. Journal of psychiatric research 2013; 47(5): 670-677.
18. Meltzer HY, Cucchiaro J, et al: Lurasidone nel trattamento della schizofrenia: uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo e olanzapina. American Journal of Psychiatry 2011; 168(9): 957-967.
19. Loebel A, Cucchiaro J: Efficacia e sicurezza di lurasidone 80 mg/die e 160 mg/die nel trattamento della schizofrenia: uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo e attivo. Ricerca sulla schizofrenia 2013; 145(1): 101-109.
20. Tandon R, Cucchiaro J: Uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, sul ritiro di lurasidone per il mantenimento dell’efficacia nei pazienti con schizofrenia. Giornale di Psicofarmacologia 2016; 30(1): 69-77.

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2018; 16(2): 39-42.