Screening mammografico in Svizzera

Circa la metà dei cantoni svizzeri offre oggi un programma di screening mammario. L’obiettivo dello screening mammario sistematico è quello di ridurre la mortalità. Le discussioni sui benefici dello screening mammario sono spesso emotive.

Il cancro al seno è il tumore più comune e anche la causa più comune di morte legata al cancro tra le donne nel mondo occidentale. Circa una donna su otto svilupperà un tumore al seno nel corso della sua vita. In Svizzera, circa 5900 donne vengono colpite di recente ogni anno e circa 1400 ne muoiono ogni anno [1]. L’80% dei nuovi casi si verifica nelle donne dopo i 50 anni. La Strategia nazionale contro il cancro prevede un aumento dei nuovi casi di cancro nei prossimi anni [2,3]. Tuttavia, la mortalità specifica per cancro al seno è diminuita a partire dagli anni ’90, grazie alla diagnosi precoce e al miglioramento della terapia adiuvante [1].

Ad oggi, non esiste alcuna possibilità di “screening” nel vero senso della parola, che possa prevenire efficacemente l’insorgere del cancro al seno. Per questo motivo, l’unica possibilità di ridurre la mortalità è individuare e trattare la malattia nella fase più precoce possibile, attraverso la diagnosi precoce.

L’obiettivo di ridurre la mortalità per cancro al seno nella popolazione richiede misure corrispondenti basate sulla popolazione. Bisogna tenere presente che tali imprese coinvolgono membri apparentemente sani della società che sono clinicamente privi di sintomi per quanto riguarda la malattia. In questi due aspetti (riferimento a un gruppo di popolazione e assenza di sintomi del gruppo target), la diagnosi precoce si differenzia in modo abbastanza sostanziale dalla consueta assistenza medica “curativa”.

Metodi per la diagnosi precoce del cancro al seno

Finora, la mammografia è stata il metodo più adatto per la diagnosi precoce del cancro al seno. Può anche essere messa a disposizione di un’ampia fascia della popolazione a condizioni economicamente e organizzativamente accettabili. La mammografia è quindi il metodo raccomandato come base per la diagnosi precoce in tutte le linee guida internazionali ed è anche utilizzata a livello internazionale in tutti i programmi di screening [4].

Sebbene l’autoesame manuale sia più economico, è stato dimostrato che porta a un tasso di biopsia più elevato con risultati per lo più benigni, e non è stata dimostrata una riduzione della mortalità. Anche la palpazione professionale da parte di personale appositamente formato non fornisce un’accuratezza sufficiente rispetto alla popolazione.

La sonografia è difficilmente realizzabile come unica misura di diagnosi precoce per un ampio gruppo di popolazione, a causa dell’elevato dispendio di tempo e dell’eccessiva imprecisione metodologica con, inoltre, un’elevata variabilità interosservatore. Tuttavia, in alcuni programmi di screening (ad esempio in Austria), viene utilizzato come esame supplementare nel processo di screening iniziale quando la densità del seno è elevata.

Per motivi economici e di disponibilità, la risonanza magnetica al seno non può essere utilizzata per lo screening generale, ma è giustificata nel contesto dello screening intensificato per le pazienti ad alto rischio (ad esempio, le portatrici di mutazioni BRCA).

Organizzazione dello screening basato sulla popolazione

La società è diventata sempre più consapevole dei problemi associati al cancro al seno avanzato. Il tabù che circonda questo argomento è stato in gran parte eliminato. Per questi motivi, negli ultimi anni le visite senologiche ambulatoriali vengono effettuate sempre più spesso su donne di circa 50 anni e oltre, che non presentano disturbi. A volte si parla di screening “grigio” o “opportunistico”. La natura volontaria dell’esame e la comunicazione immediata dei risultati da parte del medico esaminatore sono elencati come vantaggi. Tuttavia, la mancanza di pari opportunità di accesso a tali cure e la mancanza di chiarezza sulla qualità a causa della mancanza di trasparenza dei dati e di strutture assistenziali disomogenee rappresentano degli svantaggi. Quindi, nel caso dello screening “grigio”, la società non ha alcuna conoscenza dell’efficienza delle risorse utilizzate, del numero effettivo di partecipanti e nemmeno dell’efficacia dello screening in relazione alla popolazione.

Queste carenze vengono colmate da uno screening sistematico sotto forma di mammografia o programma di screening mammario. La base di un tale programma è una decisione sociale con un mandato politico governativo che definisce il gruppo di popolazione idoneo a partecipare e specifica il metodo diagnostico e le strutture organizzative. I programmi sono controllati con una gestione della qualità dedicata e con rapporti regolari sugli indicatori di processo e di risultato più importanti (indicatori di “prestazione chiave”) [4]. I risultati di un programma nazionale possono quindi essere misurati anche rispetto ad altri programmi internazionali.

Screening mammografico in Svizzera

I programmi di screening mammografico esistono ormai in tutti i Paesi europei, alcuni dei quali da quasi 30 anni (ad esempio, in Inghilterra, nei Paesi scandinavi e nei Paesi Bassi).

In Svizzera, i Cantoni hanno la responsabilità di decidere l’introduzione e l’attuazione di un programma di screening mammario. I primi progetti pilota sono stati avviati già nel 1993 nel Cantone di Vaud. I cantoni francesi FR, GE, JU/NE, VD e VS attuano programmi di screening mammario da oltre dieci anni. Circa il 60% delle donne residenti in Svizzera ha oggi accesso a un programma di screening mammografico (Fig. 1). I programmi cantonali mostrano conformità nella maggior parte dei punti, che si basano essenzialmente sulle specifiche della linea guida europea [5], nonché sulle normative speciali svizzere a livello federale [6–8] e sono stabilite nelle linee guida dei programmi cantonali.

Secondo la Strategia nazionale contro il cancro, l’Associazione svizzera per lo screening del cancro [9] è responsabile del coordinamento dei programmi di screening dei Cantoni, dell’armonizzazione degli standard di qualità e della comunicazione degli obiettivi di performance e dei contenuti dei programmi al gruppo di riferimento e al resto della popolazione.

Le mammografie eseguite nell’ambito dei programmi di screening cantonali sono rimborsate dall’assicurazione sanitaria in conformità all’Ordinanza sui servizi sanitari (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; RS 832.112.31) e sono esenti dal tasso di franchigia. Il prerequisito è un programma organizzato a livello cantonale e la conformità ai requisiti di qualità europei adattati alla Svizzera. Per i fornitori di servizi nel programma di screening mammario, questo include la partecipazione a speciali corsi introduttivi e di aggiornamento periodico, nonché un numero minimo di casi annuali comprovati (per gli MTRA: mammografie in almeno 300 o 1000 donne all’anno, per i medici: letture di mammografie in almeno 2000 o 3000 donne all’anno [6]).

Nei programmi, tutte le donne di età compresa tra i 50 e i 69 anni (fino a 74 anni in alcuni cantoni) che sono registrate come residenti nel cantone sono invitate a sottoporsi a una mammografia ogni due anni presso siti mammografici appositamente accreditati e regolarmente ispezionati. Gli esami di screening sono volutamente effettuati in modo spaziale e/o temporale, separati dalla normale assistenza ai pazienti, per evitare che i partecipanti allo screening, apparentemente sani, sentano il ruolo di pazienti e lo stress psicologico associato.

In tutti i programmi, la sola mammografia è il metodo diagnostico di scelta. Tutte le mammografie vengono lette in modo indipendente da due radiologi. In caso di discrepanza o anomalia, le immagini vengono valutate in una conferenza di consenso istituzionalizzata dai due radiologi coinvolti e da almeno un altro radiologo come leader della conferenza. Questo processo viene controllato e documentato in tutti i cantoni con lo stesso software speciale. Questo viene utilizzato anche per la gestione degli appuntamenti e di altri dati rilevanti, nonché per l’organizzazione dei processi interni. Il software viene utilizzato anche per creare i rapporti sui risultati della mammografia e inviarli alle partecipanti e ai medici da loro indicati.

I reperti evidenti (Fig. 2) sono contrassegnati nel referto con uno schizzo del seno. Il referto dei risultati contiene anche una classificazione del sospetto di malignità e una raccomandazione concreta per ulteriori chiarimenti sui risultati. Nella maggior parte dei casi, un’ecografia supplementare o un’immagine mammografica speciale aggiuntiva è sufficiente per classificare l’anomalia della mammografia come benigna. Se il sospetto di malignità non può essere escluso con sufficiente certezza, di solito viene eseguita una biopsia. A seconda della rilevabilità, questo è più facile da eseguire sotto controllo ecografico con la biopsia a punzone, altrimenti con un puntamento mammografico-stereotassico utilizzando la biopsia a punzone sotto vuoto. Al più tardi, la biopsia può essere utilizzata per decidere chiaramente se è presente un reperto benigno o maligno, che può quindi essere trattato.

Gli esami di risonanza magnetica sono necessari solo in casi individuali. Nel programma di screening, i controlli di follow-up a intervalli di alcuni mesi (“richiamo precoce”) dovrebbero essere effettuati solo in casi eccezionali, per mantenere il carico psicologico sulle donne interessate il più basso possibile. Per questo motivo, i requisiti temporali dei programmi di screening richiedono intervalli massimi di sette giorni feriali tra la mammografia di screening e la notifica dei risultati, tra la notifica dei risultati e l’offerta di un appuntamento per un eventuale chiarimento diagnostico e tra l’inizio del chiarimento diagnostico e il risultato finale.

Risultati

Tra il 1993 e il 2016, circa 1,14 milioni di donne in Svizzera hanno partecipato allo screening mammografico. Circa il 78% di tutte le donne invitate utilizza regolarmente questo servizio [10] – si tratta di un numero relativamente alto rispetto all’Europa. Il tasso di partecipazione medio è di circa il 40% [10].

Nei programmi di screening mammario incorporati, circa il 10-15% di tutte le mammografie viene sottoposto a una conferenza di consenso. In circa il 5% dei partecipanti, viene effettuata una diagnosi supplementare di chiarimento, in cui viene eseguita una biopsia in circa un quarto dei casi. Nel primo ciclo di inviti (ciclo di prevalenza), il cancro al seno viene diagnosticato in circa sei-otto donne su 1000 partecipanti; nei cicli successivi (cicli di incidenza), si tratta di circa tre-quattro donne su 1000 partecipanti.

I dati a lungo termine sull’effetto dei programmi di screening mammario non sono ancora disponibili per la Svizzera. I risultati finali relativi alla mortalità per cancro al seno possono essere attesi nei rispettivi programmi a partire da 15 anni dopo l’inizio del programma, quando parallelamente al programma di screening esiste anche un registro dei tumori con una registrazione il più possibile completa dei casi di cancro al seno nel Cantone. Quest’ultimo è un prerequisito per registrare il tasso dei cosiddetti carcinomi di intervallo. Si tratta di tumori al seno che diventano clinicamente evidenti tra due esami di screening e possono quindi sfuggire alla registrazione nel programma di screening.

Fino alla valutazione finale dei programmi, i cosiddetti “parametri surrogati” vengono utilizzati per monitorare il successo e per il confronto con i valori di altri programmi di screening. Tra i parametri più importanti ci sono il tasso di partecipazione e il tasso di diagnosi del cancro. Se il tasso di partecipazione è troppo basso, già matematicamente non ci si può aspettare alcun effetto sulla popolazione di riferimento. Il tasso di rilevamento del cancro è una misura della sensibilità del programma.

Discussione

I benefici dei programmi di screening mammario sistematico sono ripetutamente messi in discussione. La messa in discussione critica delle opinioni consolidate è infatti un principio fondamentale della scienza moderna. Sia per i profani che per gli esperti, tuttavia, è sempre irritante l’emotività dei dibattiti, la scarsa trasparenza dei dati discussi e la tendenziosità dei risultati ottenuti. Inoltre, gli argomenti vengono regolarmente dirottati in modo selettivo da diversi gruppi di interesse per la loro causa. Colpisce anche il fatto che tra gli oppositori allo screening non ci sia praticamente nessun medico che lavora attivamente. Il pilastro dell’esperienza pratica, altrimenti così importante per la professione medica, viene di fatto escluso. Le associazioni di donne colpite, invece, come Europadonna, ma anche le autorità sanitarie nazionali e internazionali sono chiaramente tra i sostenitori dello screening mammario.

Una comunicazione e un’informazione equilibrata del gruppo target, ma anche del resto della popolazione, è quindi una pietra miliare importante di tutti i programmi di screening mammografico nelle società democratiche. In Svizzera, tutte le donne idonee ricevono un opuscolo con l’invito che segue queste indicazioni. Inoltre, informazioni dettagliate ed equilibrate sono disponibili sulle homepage delle organizzazioni svizzere interessate (ad esempio, www.krebsligaschweiz.ch; www.euro padonna.ch; www.swisscancerscreening.ch).

Messaggi da portare a casa

Il cancro al seno è la causa più comune di morte per cancro nelle donne. Una donna su otto svilupperà la malattia nel corso della sua vita.
In Svizzera, ogni anno si registrano 5900 nuovi casi e circa 1400 decessi per cancro al seno.
L’obiettivo dello screening mammario sistematico è quello di ridurre la mortalità.
Circa la metà dei cantoni svizzeri offre oggi un programma di screening mammario.
Le discussioni sui benefici dello screening mammario che si ripetono sono spesso emotive e le motivazioni difficili da discernere.
I prerequisiti fondamentali per un programma di screening mammario di successo sono una comunicazione equilibrata, un’accessibilità socialmente equa e l’adesione ai più alti standard di qualità nell’attuazione. Pertanto, un programma di screening mammario sistematico offre attualmente la migliore possibilità di ridurre la mortalità.

Letteratura:

BfS: Dati sulla mortalità e sulle cause. www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/gesundheitszustand/sterblichkeit-todesursachen/spezifische.html
Programma nazionale contro il cancro per la Svizzera 2011-2015. Oncosuisse 2011.
Strategia nazionale contro il cancro 2014-2017: Rapporto annuale 2015. Programma nazionale contro il cancro per la Svizzera. BAG 2015.
Schopper D, de Wolf C: Screening del cancro al seno mediante mammografia: prove internazionali e situazione in Svizzera. Lega svizzera contro il cancro/Oncosuisse 2007.
Perry N, et al: Linee guida europee per la garanzia di qualità nello screening e nella diagnosi del cancro al seno. Quarta edizione. Comunità Europea 2006.
UFSP: Ordinanza sulla garanzia di qualità nei programmi di screening del cancro al seno (832).
UFSP: Direttiva sugli audit di qualità presso le strutture mammografiche (R-08-02).
Brütsch U, et al: Standard di qualità per lo screening organizzato del cancro al seno in Svizzera. Krebsliga Svizzera 2014.
Screening del cancro in Svizzera: il suo Cantone. www.swisscancerscreening.ch/kantone/ihr-kanton
Screening del cancro in Svizzera: Rapporto di monitoraggio 2012. www.swisscancerscreening.ch/brustkrebs/fachinformationen/monitoring