Sport e osteoartrite, parte 2

Chi allena i muscoli in modo appropriato con l’avanzare dell’età è meno suscettibile ai processi di degradazione. A volte, tuttavia, il danno articolare richiede una sostituzione artificiale dell’articolazione. La buona notizia è che lo sport è ancora possibile e benefico per la salute, a condizione che si tengano in considerazione alcuni fattori.

Come spiegato nella prima parte di questa serie di articoli in HAUSARZT PRAXIS 11 [1], lo sport di intensità e sforzo moderati è un fattore importante nella prevenzione, terapia e riabilitazione dell’osteoartrite. Con l’avanzare dell’età, si può verificare una riduzione della forza muscolare con conseguenze corrispondenti sull’esecuzione dei movimenti, sulla stabilizzazione e sulle funzioni di ammortizzazione (fino alla sarcopenia). Questi cambiamenti legati all’età possono essere spiegati, tra l’altro, da una ridotta sintesi proteica e da una riduzione del numero di fibre e sono più pronunciati nei pazienti che riducono l’attività fisica a causa dell’osteoartrite.

Lo sport può influenzare positivamente i processi di degradazione legati all’età

Si presume che dopo i 40 anni si possa prevedere una perdita annuale di forza dell’1%, il che significa il 20% all’età di 80 anni. Questo illustra un aumento correlato all’età della suscettibilità dell’articolazione ai cambiamenti patologici. Studi e valori empirici dimostrano che le persone con muscoli della coscia ben allenati sono meno a rischio di sviluppare la gonartrosi [2]. Questi effetti positivi dello sport nel contesto della prevenzione dimostrano che l’esercizio fisico regolare è un fattore di influenza nella struttura multifattoriale dell’osteoartrite. Nonostante i processi di degradazione legati all’età, la muscolatura può essere allenata fino alla vecchiaia, anche se bisogna tenere conto di alcuni aspetti.  L’allenamento mirato della forza sotto la guida di un esperto per diversi mesi è un elemento importante del trattamento conservativo dell’artrosi. Gli obiettivi del trattamento fisioterapico sono, in primo luogo, il controllo del dolore e di eventuali gonfiori e limitazioni di movimento (“Range of Motion”, ROM) e, in secondo luogo, l’allenamento della muscolatura attraverso esercizi di rafforzamento, allungamento e coordinazione, in modo che sia in grado di assumere le funzioni di esecuzione del movimento, stabilizzazione e ammortizzazione. A questo punto, va menzionata la cosiddetta inibizione muscolare artrogena, un freno legato al dolore per un allenamento efficiente.

La collaborazione tra il medico curante e il fisioterapista (che può anche svolgere un’importante funzione motivazionale) è di importanza centrale. Il medico che prescrive la fisioterapia deve stabilire gli obiettivi del trattamento e il paziente deve essere in grado di eseguire l’allenamento nel modo più indipendente possibile, senza l’uso di attrezzature costose e complicate. L’esercizio fisico regolare è importante per stimolare le miofibrille e l’allenamento dei muscoli è un processo che richiede un periodo di tempo più lungo. La motivazione e la disciplina del paziente sono fattori importanti. È stato scientificamente dimostrato che un programma di esercizi che soddisfa questi criteri non solo ha un effetto positivo sui muscoli, ma contribuisce anche a migliorare lo stato di salute generale del paziente [3].

L’esempio dell’artrosi dell’articolazione del ginocchio mostra chiaramente che esiste un legame tra forza muscolare e artrosi. L’artrosi dell’articolazione del ginocchio è correlata a una riduzione della forza della coscia, che a sua volta può essere una conseguenza della postura legata al dolore. L’allenamento della forza può avere un effetto positivo sulla muscolatura della coscia – è quindi una misura importante nel trattamento conservativo della gonartrosi. Osservare l’anatomia dei muscoli dell’articolazione del ginocchio è istruttivo per capire l’importante ruolo dei muscoli (riquadro).

Opzioni di trattamento chirurgico

Sebbene non tutti i pazienti con osteoartrite siano trattati con una terapia conservativa estesa, sarebbe anche ingenuo credere che l’esaurimento di queste misure non chirurgiche porti al successo in tutti i casi. Ci sono anche sintomi resistenti alla terapia in quest’area, per i quali si dovrebbero prendere in considerazione le opzioni chirurgiche. In concreto, per l’artrosi sono disponibili le seguenti opzioni chirurgiche:
Lavaggio artroscopico / sbrigliamento

• “Rifacimento”
• Osteotomie
• Artrodesi
• Endoprotesi

Il lavaggio/debridamento artroscopico è chiamato anche toilette articolare. I risultati relativi ai risultati a lungo termine sono incoerenti. Da un lato, ci sono pubblicazioni che concludono che lo sbrigliamento non porta a risultati migliori rispetto alla chirurgia placebo [4]. Tuttavia, ci sono anche studi che giungono a una conclusione diversa, secondo cui il trattamento di sbrigliamento nella gonartrosi porta a buoni risultati a lungo termine [5].

Per l’articolazione dell’anca, l’intervento di sostituzione della superficie, chiamato anche “resurfacing”, è un’opzione. A differenza delle protesi standard, in questa procedura vengono rimosse solo le parti superficiali malate dell’articolazione; la testa e il collo del femore rimangono intatti. Il “coronamento” della testa femorale avviene con una calotta metallica, che – come il cotile a pareti sottili – è realizzata in una speciale lega di cobalto-cromo-molibdeno, che in singoli casi è rimasta per oltre 30 anni senza rilevanti abrasioni o segni di allentamento. Come vantaggi rispetto alla protesi totale, vale la pena ricordare che non c’è un cambiamento significativo nella lunghezza della gamba e nella leva per i muscoli dell’anca, la ‘sensazione’ per l’articolazione (propriocezione) è difficilmente influenzata e che la dimensione quasi naturale degli impianti spesso consente un range di movimento naturale e fornisce un alto grado di sicurezza contro le lussazioni.

Soprattutto in caso di artrosi dell’articolazione del ginocchio, si ricorre alla cosiddetta osteotomia di conversione o all’osteotomia correttiva. Questo corregge le malposizioni nell’area dell’asse della gamba o allevia una parte parzialmente usurata dell’articolazione. Questo è un aspetto che viene preso di mira nell’osteoartrite. L’osteotomia più comune sulla gamba è quella sulla parte superiore della gamba inferiore (“osteotomia di valgizzazione tibiale alta”, HTO): I danni alla cartilagine nella parte interna dell’articolazione del ginocchio portano lentamente allo sviluppo di una gamba ad arco. Con l’osteotomia, il carico viene trasferito dal lato interno dell’articolazione danneggiato dalla cartilagine e doloroso al lato esterno sano. In questo modo si ottiene un’impostazione X-B minimamente pronunciata. La cura successiva è simile a quella di una frattura della gamba trattata chirurgicamente, cioè il paziente può appoggiare solo parzialmente il peso sull’articolazione per alcune settimane.

L’artrodesi è un irrigidimento chirurgico di un’articolazione. La capacità di movimento dell’articolazione è completamente impedita. Questa procedura viene utilizzata sempre meno, soprattutto nella zona della caviglia. Le possibilità di praticare attività sportive sono comprensibilmente limitate dopo un intervento di questo tipo.

La misura di trattamento chirurgico di gran lunga più frequente oggi è l’endoprotesi (Fig. 1). Le cifre parlano da sole: il registro svizzero degli impianti SIRIS afferma che ogni anno vengono impiantate 20.000 protesi dell’anca e 16.000 protesi del ginocchio – e la tendenza è in aumento. Per ragioni sconosciute, in questo registro non sono riportate le cifre relative alle protesi articolari di spalla e caviglia, che sono anch’esse utilizzate sempre più frequentemente, ma anche queste articolazioni artificiali sono sempre più utilizzate.

Le ragioni di questa chiara tendenza sono molteplici: l’agiatezza, che permette questi interventi non economici – ma abbastanza redditizi -, il costante invecchiamento della popolazione, l’interesse per le attività sportive dopo la vita lavorativa, i risultati rapidi del trattamento rispetto alla terapia conservativa, gli alti tassi di soddisfazione, i risultati mediamente buoni di questo metodo chirurgico e altri ancora. Inoltre, i progressi compiuti in questo campo negli ultimi anni spiegano anche la popolarità della sostituzione dell’articolazione – anche in una fase in cui il dolore è ancora sopportabile, ma la mobilità, il raggio di vita e la qualità della vita in generale sono notevolmente ridotti.  

Lo sport è possibile nonostante l’articolazione artificiale

La domanda se e, in caso affermativo, quali tipi di sport sono praticabili dopo una sostituzione endoprotesica dell’articolazione è di grande importanza per il paziente e ci si aspetta una risposta chiara da parte del medico curante. Ma deve anche essere chiaro che non ci può essere una risposta chiara e valida per tutti i pazienti e per tutte le protesi su tutte le articolazioni. I commenti che seguono sono quindi risultati e valori empirici che devono essere messi in prospettiva rispetto al rispettivo contesto:

Il timore più comune, ancora oggi, è che le articolazioni artificiali si allentino con lo sport e mostrino più rapidamente i segni dell’usura. Questo non è scientificamente provato. Tuttavia, molti studi dimostrano che non fare esercizio fisico non fa bene alla salute. La mancanza di esercizio fisico è anche una causa di osteoporosi [6], che mette in pericolo l’ancoraggio delle articolazioni artificiali nell’osso.

Quindi, lo sport potrebbe avere un effetto benefico e forse anche prolungare il tempo di usura delle articolazioni artificiali. Inoltre, la mancanza di fitness è una causa comune di cadute e ossa rotte. Anche inciampare sollecita maggiormente le articolazioni artificiali rispetto alla maggior parte degli sport. Una protesi è protetta al meglio quando muscoli allenati e legamenti tesi la circondano. Pertanto, i pazienti che hanno subito un intervento chirurgico dovrebbero essere piuttosto cauti nei primi sei mesi dopo l’operazione e utilizzare questo tempo per la fisioterapia e l’allenamento per la costruzione dei muscoli. Dopodiché, non c’è quasi nulla che ostacoli l’attività sportiva.

Sono adatti più o meno gli stessi sport già menzionati nella prima parte di questa serie di articoli [1], i cosiddetti sport “a basso impatto” che non sollecitano l’articolazione artificiale con impatti improvvisi, picchi di carico permanenti, movimenti rotatori bruschi o abduzioni estreme. Nella scelta di uno sport dopo l’artroplastica, l’esperienza e la competenza in uno sport, così come la condizione fisica generale, giocano naturalmente un ruolo centrale. Se qualcuno era uno sciatore agonista prima dell’intervento, lo sci alpino non è affatto impossibile, mentre ha poco senso scegliere uno sport mai praticato prima dell’intervento. Ciò che è molto importante è che ogni paziente deve essere consigliato individualmente e, indipendentemente dal tipo di sport scelto, la riabilitazione viene prima di tutto – e questo può richiedere circa sei mesi.

Letteratura:

1. Jenoure P: Lo sport come fattore di rischio e di protezione, sport e osteoartrite, parte 1. Hausarzt Praxis 2018; 11: 5-6.
2. Quintrec JL, et al: Esercizio fisico e perdita di peso per l’osteoartrite dell’anca e del ginocchio in pazienti molto anziani: una revisione sistematica della letteratura. Open Rheumatol J 2014; 28(8): 89-95.
3. Stensrud S, Roos EM, Risberg MA: Un programma di terapia di esercizio di 12 settimane in pazienti di mezza età con lacerazioni degenerative del menisco: una serie di casi con follow-up di 1 anno. J Orthop Sports Phys Ther 2012; 42(11): 919-931.
4. Laupattarakasem W, Laopaiboon M, Laupattarakasem P, Sumananont C: Sbrigliamento artroscopico per l’osteoartrite del ginocchio. Cochrane Database Syst Rev 2008; (1): CD005118. doi: 10.1002/14651858.CD005118.pub2.
5. Yilar S, Yildirim OS: Risultati precoci e a lungo termine della chirurgia artroscopica su pazienti con gonartrosi. Eurasian J Med 2014; 46(2): 102-109.
6. Chastin SF, Mandrichenko O, Helbostadt JL, Skelton DA: Associazioni tra comportamento sedentario misurato oggettivamente e attività fisica con la densità minerale ossea negli adulti e negli anziani, lo studio NHANES. Bone 2014; 64: 254-262.

PRATICA GP 2018; 13(12): 6-8