Gli stati di rischio per la schizofrenia sono definiti principalmente da sintomi psicotici attenuati e da cambiamenti percepiti soggettivamente nella percezione e nel pensiero. In uno stato di rischio, sono indicati soprattutto il trattamento di supporto e il monitoraggio, ma non il trattamento antipsicotico. In caso di psicosi manifesta, il trattamento multimodale con farmacoterapia (con antipsicotici), psicoterapia e riabilitazione deve avvenire tempestivamente, poiché una durata più lunga della psicosi non trattata ha un effetto negativo sul decorso della malattia e sul funzionamento quotidiano del paziente.
Le psicosi schizofreniche sono malattie mentali gravi, spesso associate a una perdita permanente della qualità della vita e delle funzioni quotidiane [1]. Nel periodo immediatamente precedente e nel corso della prima fase psicotica, vengono prese decisioni decisive per l’ulteriore sviluppo della malattia [2]. La maggior parte delle persone colpite presenta sintomi aspecifici prima di una malattia schizofrenica manifesta (Fig. 1).
È qui che entra in gioco la diagnosi precoce delle psicosi, nel senso della prevenzione secondaria. Si rivolge quindi alle persone che sono già oppresse dai sintomi e che per questo cercano consulenza e aiuto. Il compito della diagnosi precoce non è quindi solo quello di valutare il rischio di psicosi e idealmente di prevenire la transizione verso una malattia manifesta, ma anche di trattare i sintomi già presenti.
Valutazione del rischio
Esistono oggi definizioni consolidate di criteri di rischio per valutare il rischio di psicosi (Tabella 1) [3]. Attualmente c’è la tendenza a utilizzare due approcci diversi in parallelo. Un approccio persegue principalmente l’obiettivo di poter determinare il rischio di una transizione imminente verso una malattia manifesta. Questo stato di rischio più legato alla psicosi è descritto, ad esempio, dai criteri di rischio ultra-alto. Si basano sulla presenza di sintomi psicotici attenuati o sulla comparsa a breve termine di sintomi psicotici evidenti che si attenuano senza un trattamento specifico. I criteri di altissimo rischio sono soddisfatti anche se c’è un calo significativo del livello di funzionamento e allo stesso tempo c’è un carico genetico di malattia psicotica in un parente stretto o un disturbo schizotipico di personalità nella persona colpita stessa. L’altro approccio cattura già lo stato di rischio “precoce” della psicosi remota. Si basa sui cosiddetti sintomi di base, che comprendono disturbi del pensiero e cambiamenti nella percezione di sé e dell’ambiente, come percepito soggettivamente dalle persone colpite.
Secondo una meta-analisi, se i criteri di rischio sono soddisfatti, c’è un rischio di circa il 32% che la persona colpita passi a un disturbo schizofrenico manifesto entro i tre anni successivi [4]. Tuttavia, questo significa anche che circa due terzi delle persone in stato di rischio non sviluppano una schizofrenia manifesta entro i tre anni. Tuttavia, i singoli studi hanno mostrato un’ampia dispersione dei tassi di transizione. È interessante notare che i tassi di transizione erano più bassi negli studi più recenti, il che, oltre agli effetti di diluizione dovuti all’inclusione di persone a minor rischio di psicosi, può anche essere interpretato come un’indicazione del successo del trattamento di individui ad alto rischio.
Come mostrano i tassi di transizione, la presenza di uno stato di rischio non è necessariamente un sintomo prodromico della schizofrenia. Esiste anche un’ampia area di sovrapposizione con altri disturbi non psicotici. Circa il 40% delle persone a rischio di malattia psicotica soddisfaceva contemporaneamente i criteri diagnostici per un episodio depressivo e circa il 15% per un disturbo d’ansia [5]. Nel senso della riduzione dei sintomi desiderata, tali disturbi aggiuntivi devono essere trattati in modo appropriato, ad esempio somministrando farmaci antidepressivi.
Terapia di supporto
Secondo un’attuale raccomandazione di consenso, le persone a rischio dovrebbero in genere ricevere una terapia di supporto incentrata sulle loro attuali esigenze individuali. Inoltre, l’uso di metodi di terapia cognitiva e di acidi grassi omega-3 è valutato come utile. I farmaci antipsicotici non sono attualmente raccomandati nello stato a rischio, poiché gli studi attuali non mostrano alcun vantaggio per il trattamento antipsicotico rispetto ad altri trattamenti con minori effetti collaterali [6]. In singoli casi, tuttavia, l’uso di antipsicotici può portare a una riduzione del carico sintomatologico anche in uno stato di rischio. Il trattamento farmacologico deve essere considerato con attenzione e non deve essere somministrato solo perché si soddisfano i criteri di rischio di psicosi.
Monitoraggio e recupero
Un altro compito essenziale della diagnosi precoce è il monitoraggio regolare dei risultati della salute mentale, in modo che nei casi in cui non sia possibile prevenire l’insorgenza di una malattia manifesta, si possa iniziare senza indugio un trattamento adeguato. Questo è particolarmente importante perché una durata più lunga della psicosi non trattata ha un impatto negativo sull’ulteriore sviluppo dei sintomi e sul funzionamento quotidiano [2]. C’è quindi un consenso sul fatto che il trattamento sia indicato il prima possibile in caso di malattia psicotica manifesta. Per quanto riguarda gli obiettivi del trattamento, non ci si concentra più solo sul controllo dei sintomi e sulla profilassi delle ricadute, ma il recupero nel senso della funzionalità quotidiana e della qualità di vita soggettiva sta diventando sempre più importante. Questo va di pari passo con lo sviluppo di approcci terapeutici integrati che pongono grande enfasi sulle procedure psicoterapeutiche e riabilitative, oltre al trattamento antipsicotico.
Farmacoterapia
Per quanto riguarda la farmacoterapia, c’è consenso sul fatto che la terapia antipsicotica dovrebbe iniziare il più presto possibile nella psicosi manifesta. Le particolarità nei pazienti alle prime armi includono tassi di risposta più elevati anche a basse dosi, ma anche una maggiore suscettibilità agli effetti collaterali. Le varie linee guida internazionali non prendono una posizione uniforme sulla preferenza per gli antipsicotici atipici rispetto a quelli tipici. Le differenze di efficacia sembrano essere meno pronunciate di quanto ipotizzato [7]. Gli antipsicotici tipici portano più spesso a effetti collaterali motori extrapiramidali, gli antipsicotici atipici all’aumento di peso. Allo stesso tempo, bisogna notare che gli antipsicotici atipici rappresentano un gruppo eterogeneo di farmaci. La linea guida della “World Federation of Societies of Biological Psychiatry” fornisce una raccomandazione differenziata basata su studi specifici nei pazienti con la prima malattia (Tab. 2) [8].
Psicoterapia
Le procedure psicoterapeutiche per le manifestazioni iniziali della psicosi comprendono diversi approcci (Fig. 2) [9]. Un elemento essenziale è la psicoeducazione, i cui obiettivi comprendono lo sviluppo di un concetto della malattia, la promozione dell’aderenza alla terapia, l’affrontare la malattia e, infine, lo sviluppo di una visione positiva della vita. La psicoeducazione viene offerta in diverse forme e contesti, con un formato di gruppo che offre vantaggi nel lavorare insieme sui problemi.
Un altro pilastro è il lavoro con i parenti. Ci sono approcci che vanno dalla fornitura di informazioni al lavoro sulla comunicazione all’interno della famiglia, fino al supporto familiare a lungo termine. Sebbene esistano buone prove per lavorare con i familiari, la selezione di interventi specifici nell’ambito di questi approcci rimane difficile. Attualmente esistono buone prove anche per gli interventi psicoterapeutici in senso stretto, anche se sono stati studiati quasi esclusivamente approcci basati sulla terapia cognitivo-comportamentale. Oltre alla forma e all’ambientazione, gli studi differiscono anche negli obiettivi, che comprendono la prevenzione delle ricadute, la gestione dei sintomi persistenti, il miglioramento del funzionamento quotidiano e la gestione dell’esperienza della psicosi. La maggior parte degli studi è stata condotta in un contesto individuale, ma anche in un contesto di gruppo, e di solito comprendeva 16-20 ore.
Riabilitazione
Con una crescente attenzione alla funzionalità quotidiana dei pazienti, le procedure riabilitative stanno acquisendo sempre più importanza. Va notato che ci sono pochi studi empirici a questo proposito per il gruppo di pazienti al primo episodio di psicosi. Un’eccezione è l’approccio dell’occupazione assistita, in cui i pazienti sono accompagnati da un job coach nella ricerca diretta di un lavoro sul mercato del lavoro e poi sul posto di lavoro [10]. In Svizzera, esistono numerosi altri servizi di riabilitazione professionale e quotidiana che vengono utilizzati con profitto nella pratica. In questo caso, sarebbe auspicabile un’ulteriore valutazione empirica in relazione ai pazienti che si presentano per la prima volta, per poter selezionare tali offerte in modo più mirato.
Conclusione
Nel complesso, il campo della diagnosi precoce e del trattamento delle psicosi schizofreniche mostra uno sviluppo dinamico che fa sperare che i nostri pazienti avranno meno limitazioni dovute alle conseguenze di questi disturbi in futuro. Tuttavia, questo rapido sviluppo nella diagnostica e nei trattamenti farmacologici, psicoterapeutici e riabilitativi pone anche una sfida che difficilmente può essere affrontata dai singoli attori del sistema sanitario. Per poter assistere in modo ottimale i pazienti in questo momento critico del loro sviluppo, in futuro sarà necessaria una maggiore collaborazione tra medici di base, cliniche e strutture di riabilitazione.
Bibliografia dell’editore
PD Dr med Karsten Heekeren
PD Dr. med. Stefan Kaiser
