Uso efficace della terapia con pompa

Un paziente di 64 anni affetto da Parkinson ha sviluppato fluttuazioni di effetti massicci e un grave peggioramento dei sintomi con la terapia convenzionale. Solo l’uso di una stimolazione dopaminergica intra-giunale continua mediante la terapia con pompa ha portato a un miglioramento significativo del quadro clinico.

Grave deterioramento dopo l’esaurimento della terapia farmacologica convenzionale

Il paziente, ora 64enne, soffriva di sindrome di Parkinson idiopatica dal 2005 (ultimamente allo stadio 3 secondo Hoehn e Yahr). Ripetuti aggiustamenti dei farmaci dopaminergici orali e transdermici, in combinazione con la fisioterapia e la terapia occupazionale, hanno permesso un controllo soddisfacente dei sintomi per molti anni, consentendo alla paziente di dedicarsi ai suoi interessi sportivi come l’escursionismo, lo sci e il ciclismo.
Nel 2011, si è verificato un crescente deterioramento del modello di deambulazione, un dolore muscolare fluttuante, simile a un crampo, una diminuzione significativa delle prestazioni e una notevole compromissione psicologica, con episodi depressivi, labilità emotiva e maggiore suscettibilità allo stress. Nel 2013, si è proceduto all’ottimizzazione della terapia farmacologica in regime di ricovero e all’intensificazione delle misure riabilitative. Tra l’altro, il paziente ha eseguito regolarmente gli esercizi vocali specifici per il Parkinson “LSVT LOUD” e una terapia di movimento “LSVT BIG”.
Nell’estate del 2020, a causa della malattia progressiva con crescente compromissione della vita quotidiana, si è svolta una nuova riabilitazione ospedaliera. Nonostante la terapia intensiva, le fasi ipocinetiche parossistiche con spasmi muscolari distonici si sono verificate più volte al giorno. C’erano disturbi dell’andatura con congelamento e un’incipiente camptocormia. La discinesia coreatiforme si è verificata durante i periodi di mobilità meno limitata. Ci sono state lamentele di vertigini dovute alla disregolazione ortostatica.
Un cambio di farmaco da Stalevo® a Madopar®, somministrato ogni tre ore, è stato in grado di ridurre parzialmente le discinesie quando gli agonisti della dopamina (cerotti Sifrol®/ER e Neupro® Matrix) sono stati somministrati contemporaneamente, ma la frequenza delle fasi off non è migliorata in modo significativo. Il paziente era ora gravemente compromesso dai sintomi mentali e le allucinazioni visive si verificavano frequentemente. Viste le opzioni esaurite della farmacoterapia convenzionale, la stimolazione cerebrale profonda o la terapia con pompa con Duodopa® o apomorfina sono state raccomandate alla paziente come escalation terapeutica a medio termine. Dopo aver consultato il suo neurologo curante, la paziente decise per la terapia con la pompa Duodopa®(Riquadro 1).

Box 1: Meccanismo d’azione di Duodopa^®

Duodopa® è una combinazione di levodopa, che viene convertita dall’organismo in dopamina, e carbidopa, che inibisce la metabolizzazione della levodopa e quindi ne sostiene l’effetto. L’infusione continua intra-giunale di carbidopa/levodopa gel mira a evitare le fluttuazioni dei livelli plasmatici di levodopa, il che può portare a una riduzione significativa delle fluttuazioni on-off. A tale scopo, i principi attivi levodopa 20 mg/ml e carbidopa 5 mg/ml contenuti in una cassetta Duodopa® vengono infusi tramite una pompa elettronica indossata extracorporea e un sistema di cateteri JET-PEG in forma di gel nel sito di riassorbimento (digiuno superiore, appena sotto il legamento di Treitz). In questo modo si bypassa il lungo tempo di trasporto della levodopa ingerita per via orale dallo stomaco al sito di riassorbimento nel digiuno, che abbrevia significativamente l’inizio dell’azione della levodopa.

Preparazione accurata della terapia con la pompa

Il ricovero alla fine del 2020 è servito a stabilire la terapia con Duodopa®. Al basale, sono stati eseguiti un esame neurologico con punteggio della malattia di Parkinson (MDS UPDRS III (in ON), MDS UPDRS IV, test MOCA, GDS), la misurazione del peso corporeo e le analisi di laboratorio dei parametri infiammatori, dei valori di coagulazione, della vitamina B6/12, dell’acido folico e dell’olotranscobalamina nel siero.
La dose mattutina, se presente, e la portata continua di Duodopa® come dose giornaliera equivalente di levodopa sono state calcolate dalla somma della dose totale di levodopa orale più la dose equivalente di levodopa degli agonisti della dopamina assunti.
Il primo giorno dopo il ricovero in ospedale, il farmaco dopaminergico iniziale è stato sospeso(Riquadro 2). È stata mantenuta solo la dose singola di Madopar® LIQ al mattino presto, per evitare l’acinesia con possibile atonia intestinale. Nello stato di digiuno, è stata poi posizionata endoscopicamente una sonda naso-gengivale temporanea per eseguire la fase di test e di titolazione. Due ore dopo l’inserimento del tubo, al paziente è stato permesso di mangiare e bere di nuovo.

Box 2: Farmacoterapia prima della Duodopa^®-pompa

Come regola , l’infusione di gel di levodopa/carbidopa per via endovenosa (LCIG) viene utilizzata come monoterapia durante le ore di veglia per 16 ore, come in questo paziente. Di notte, la levodopa/carbidopa viene somministrata per via orale, sotto forma di compresse.
Inoltre, la terapia con Duodopa® è stata combinata con l’agonista della dopamina a lento rilascio pramipexolo (Sifrol®/-ER) in via sperimentale(Riquadro 3) per evitare di dover cambiare la cassetta con levodopa/carbidopa due volte al giorno, cosa che sarebbe stata necessaria dato l’elevato fabbisogno di levodopa del paziente. In alternativa, era possibile estendere l’infusione di Duodopa® alla notte e somministrarla come monoterapia, se necessario. L’efficacia della terapia è stata attentamente monitorata nei cinque giorni successivi con l’aiuto di un protocollo di esercizi. Gli aggiustamenti del dosaggio sono stati effettuati a volte più volte al giorno.

Riquadro 3: Farmacoterapia con il microinfusore Duodopa

Significativo Miglioramento dei sintomi motori e psicologici

Dopo aver stabilito un effetto terapeutico soggettivamente e oggettivamente soddisfacente, si è potuto procedere al posizionamento della sonda permanente JET-PEG. Il giorno successivo, l’assunzione di cibo è stata di nuovo possibile e con i cambi di medicazione quotidiani, lo stoma PEG è rimasto privo di irritazioni.
Durante il resto della degenza in clinica, non si sono più verificate le fasi di riposo e i crampi alle gambe. Le discinesie sono diminuite in modo significativo e si sono verificate solo raramente e in forma molto lieve, soprattutto durante lo stress emotivo. I sintomi assiali, come il congelamento quando si cammina e la camptocormia, sono regrediti. Il paziente ha riferito un miglioramento duraturo della qualità del sonno e dell’umore. Le allucinazioni erano assenti.
La paziente e il marito sono stati istruiti sull’uso del microinfusore e del sistema di sonde, in particolare su come accendere e spegnere il microinfusore, su come cambiare la cassetta, su come sciacquare le sonde, sulle potenziali complicazioni della terapia con Duodopa® e sulla possibile somministrazione di una dose extra in caso di fasi alterne. Il passaporto del paziente rilasciato include un farmaco orale di emergenza in caso di guasto della pompa o di blocco del tubo.

Situazione attuale dopo il ricovero in ospedale

Tre mesi dopo aver lasciato la clinica, la paziente ha riferito via e-mail di essere molto soddisfatta del risultato della terapia. Il video allegato che la ritrae con le racchette da neve dimostra che la paziente può ora dedicarsi nuovamente ai suoi hobby.

Box 4: Raccomandazione per l’assistenza di follow-up

Sono necessari cambi regolari della medicazione fino alla completa guarigione dello stoma PEG.
Le cassette di Duodopa® vengono consegnate a casa del paziente ogni sei settimane dalla farmacia. Poiché la catena del freddo non deve essere interrotta, le cassette sono etichettate con una nota per la conservazione in frigorifero.
In caso di problemi con la pompa o con il sistema di sonde, gli specialisti dell’applicazione di Duodopa® dell’azienda Curarex sono a disposizione tramite una hotline 24 ore su 24. Se necessario, il neurologo curante può organizzare una visita a domicilio e la riprogrammazione della pompa, se necessario.
Se la terapia ha successo, al neurologo curante viene chiesto di richiedere alla compagnia di assicurazione sanitaria l’approvazione dei costi per l’estensione della terapia dopo un anno.
A causa dei possibili effetti collaterali di Duodopa^® al medico di famiglia viene richiesta la sostituzione profilattica della vitamina B12 (1000 µg s.c.) ogni tre mesi. Inoltre, si raccomanda un controllo regolare del peso corporeo. Nel caso di una perdita di peso rilevante, l’uso di integratori nutrizionali (ad es. ad esempio Resource® o Fresubin® energy drink), e di considerare una riduzione della dose di Duodopa®.

Rapporto sul caso fornito da