Verruche genitali

Le verruche genitali (condilomi acuminati) sono causate dal papilloma virus umano (HPV) e sono la malattia a trasmissione sessuale più comune al mondo. Circa il 90% di esse sono causate dai tipi di HPV 6 e 11 a basso rischio. Nei gruppi a rischio, a volte c’è un tasso di displasia del 18-60%. Oltre alle opzioni terapeutiche, la vaccinazione rappresenta un contributo importante all’eradicazione della malattia.

Le verruche genitali (condilomi acuminati) sono causate dal papillomavirus umano (HPV) e sono la malattia a trasmissione sessuale più comune al mondo, con un’incidenza in significativo aumento negli ultimi decenni. La malattia colpisce soprattutto le persone sessualmente attive tra i 15 e i 45 anni. Solo in Europa, ogni anno si contano circa 300.000 nuovi casi di malattia.

Agenti patogeni

Le verruche genitali sono causate dal papillomavirus umano (HPV), un virus non sviluppato, a doppio filamento di DNA, della famiglia Papillomaviridae. Sono stati descritti circa 120 tipi diversi, suddivisi in tipi a basso rischio e ad alto rischio in base alla loro potenza oncogena. Circa 40 di questi tipi di HPV infettano prevalentemente la pelle e la mucosa anogenitale, mentre circa 13 tipi di HPV sono considerati ad alto rischio (Tab. 1) . L’infezione delle cellule epiteliali della pelle e delle membrane mucose induce una crescita tumorale incontrollata. Circa il 90% delle verruche genitali sono causate dai tipi 6 e 11 a basso rischio.

Sviluppo di verruche genitali e displasia

Nella maggior parte dei casi, l’infezione avviene durante il contatto sessuale attraverso il contatto diretto con la pelle o le mucose. Poiché il virus è resistente alla disidratazione, può essere trasmesso anche attraverso le mani e le superfici contaminate (sex toys). Anche le microlesioni, causate ad esempio dalla rasatura intima e durante i rapporti sessuali, favoriscono lo sviluppo e la diffusione dei condilomi. Il periodo di incubazione va da tre settimane fino a otto mesi.

La probabilità di contrarre un’infezione nel corso della vita è del 60-80%. Il tasso di infezione subclinica è stimato fino al 40%. I sintomi possono non comparire fino ad anni dopo l’infezione. In circa il 90% dei casi, il virus viene eliminato dal sistema immunitario entro sei mesi o due anni.

Tuttavia, se l’infezione persiste, oltre alle verruche genitali si possono sviluppare displasia (neoplasia intraepiteliale) o carcinoma (panoramica 1) . Questo vale anche per le infezioni da tipi di HPV primari a basso rischio.

Gruppi a rischio

Un gruppo a rischio significativo con un’alta prevalenza di HPV sono gli uomini omosessuali sieropositivi (MSM, male sex with men). Le verruche genitali mostrano un tasso di displasia di alto grado più elevato, pari al 18-60% in questa popolazione di pazienti. Inoltre, negli MSM HIV-positivi, i condilomi endoanali mostrano anche proporzioni di stadi di displasia di alto grado fino al 20%.

Un altro gruppo di rischio per la displasia anale o genitale sono le donne che hanno avuto un Pap test cervicale patologico. La probabilità di soffrire di un’infezione anale e cervicale simultanea da HPV era del 50% nelle donne con CIN 2+. Inoltre, le donne che soffrivano di condilomi mostravano un rischio quattro volte maggiore di sviluppare la neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN).

Sintomi e presentazione clinica

I sintomi e l’aspetto delle verruche genitali possono variare notevolmente a seconda della posizione nell’area genitale (panoramica 2). Le verruche genitali non causano alcun sintomo tipico. Diventano sintomatici solo quando trasudano, bruciano, causano prurito o un leggero sanguinamento e compaiono tumori multipli a livello perianale, che compromettono l’igiene anale (Fig. 1).

Diagnostica e screening

La diagnosi di verruche nell’area genitale esterna di solito corrisponde a una diagnosi visiva. La diagnosi di condilomi vaginali o endoanali/rettali richiede un esame con speculum o una proctoscopia/rectoscopia. L’anoscopia ad alta risoluzione (HRA) è essenziale per la diagnosi di displasia anale (Fig. 2 e 3). Solo il 40% delle displasie anali può essere rilevato a occhio nudo. Insieme agli esami istopatologici, l’HRA ha un’elevata sensibilità e una buona specificità e negli ultimi anni è diventato il gold standard.

Non esiste ancora uno standard internazionale per i programmi di screening della regione anale. Tuttavia, è stato dimostrato che i gruppi a rischio traggono beneficio dallo screening mediante striscio citologico e HRA. Inoltre, in questa popolazione di pazienti dovrebbero essere eseguite più biopsie di verruche genitali e uno stretto follow-up con HRA. La terapia ablativa dei condilomi deve essere intrapresa se è presente una neoplasia intraepiteliale anale (AIN). Oltre ai gruppi a rischio, un ampio studio danese del 2012 ha dimostrato che i pazienti con verruche genitali hanno generalmente un rischio maggiore di sviluppare carcinomi anogenitali a lungo termine.

Altri metodi importanti nell’ambito degli esami isto-citopatologici sono, oltre alla reazione a catena della polimerasi (PCR) per la tipizzazione del virus, la determinazione di biomarcatori come HPV L-1, p16 e Ki-67. Questi biomarcatori forniscono informazioni sulla presenza di displasia di alto grado e sul potenziale di progressione dell’infezione da HPV (tab. 2, fig. 4).

Terapia

Le verruche genitali mostrano una remissione spontanea fino al 30%. La terapia dipende dalla localizzazione e dall’estensione delle verruche genitali, ma anche dal profilo di rischio, dai desideri e dalla compliance del paziente. Nella maggior parte dei casi, si raccomanda una terapia per prevenire un’ulteriore diffusione.

Le possibili misure terapeutiche per l’eradicazione dei condilomi vanno dall’applicazione topica di pomate alla crioterapia e alle procedure di resezione chirurgica (tab. 3).

La crioterapia è una procedura di ablazione efficiente e ambulatoriale che di solito richiede diverse sedute di terapia. Il tasso di guarigione è del 44-75%, quello di recidiva del 25-40%.

In caso di infestazione peri- ed endoanale estesa o se il condiloma è presente nell’uretra, la rimozione deve essere effettuata con misure chirurgiche (elettroresezione, resezione a forbice, ablazione laser) in anestesia locale o generale. Il tasso di guarigione è del 90-100% in tutte le procedure, con un tasso di recidiva del 20-30%.

Vaccinazione

In Svizzera sono attualmente disponibili due vaccini (Gardasil ^4® e ^Cervarix®). ^Cervarix® è stato introdotto nel 2007 ed è diretto solo contro i tipi di virus 16 e 18. Gardasil® è una vaccinazione quadrupla contro i tipi di virus 6, 11, 16 e 18. Gardasil ^9® è stato introdotto anche nell’UE nel 2015. L’autorizzazione all’immissione in commercio in Svizzera non è ancora stata concessa. Vaccinazione con Gardasil 4^® viene effettuata in Svizzera dal 2006 ed è raccomandata dall’Ufficio federale della sanità pubblica e dalla Commissione federale per le questioni vaccinali per tutti gli adolescenti di età compresa tra gli 11 e i 14 anni con due dosi di vaccinazione a intervalli di sei mesi, per le ragazze come vaccinazione di base e per i ragazzi come vaccinazione supplementare. Nel gruppo di età compreso tra i 15 e i 26 anni, la vaccinazione è raccomandata come vaccinazione di recupero o supplementare e richiede tre dosi a zero, due e sei mesi. Da luglio 2016, la vaccinazione è coperta dall’assicurazione sanitaria anche per gli uomini fino a 26 anni di età. La protezione è massima se la vaccinazione viene effettuata prima del primo contatto sessuale.

Dalla sua introduzione, sono state applicate più di 170 milioni di dosi di HPV in tutto il mondo. Nei grandi studi clinici (FUTURE I e II), si è registrata una riduzione del 99% dell’incidenza delle verruche genitali nelle donne di età compresa tra i 15 e i 26 anni, a condizione che non vi fosse stata alcuna infezione prima della vaccinazione.

In Paesi come l’Australia, che ha introdotto programmi di vaccinazione completi nelle scuole a partire dal 2007 e ha raggiunto un tasso di vaccinazione elevato, superiore al 75%, è stata evidenziata una riduzione del 92% delle verruche genitali nelle donne <21 anni. Anche se gli uomini in Australia non sono stati vaccinati fino al 2013, è stata dimostrata una riduzione dell’81% delle verruche genitali nella stessa fascia d’età. Questo suggerisce un’immunità da cucina.

Resta da chiedersi se le pazienti di età superiore ai 26 anni o già affette da condilomi o neoplasia intraepiteliale debbano essere vaccinate. Gli studi hanno dimostrato che dopo il trattamento delle lesioni da HPV, le persone vaccinate hanno un rischio significativamente inferiore di recidiva.

Messaggi da portare a casa

Le verruche genitali sono la malattia a trasmissione sessuale più comune al mondo.
I tipi di HPV 6 e 11 causano il 90% delle verruche genitali.
I gruppi a rischio mostrano un aumento dei tassi di displasia delle verruche genitali.
La vaccinazione porta a una diminuzione del 90% dell’incidenza.

Ulteriori letture:

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