Versamento pleurico – diagnosi e terapia

I versamenti pleurici sono condizioni comuni e in molti casi accompagnano i sintomi di diverse malattie. Una diagnosi esatta è fondamentale per un’ulteriore classificazione e anche per la terapia. Alcuni studi importanti degli ultimi anni sono stati incorporati nelle raccomandazioni internazionali.

In quanto pelle sierosa che ricopre i polmoni, la pleura è una parte importante della meccanica respiratoria del sistema complessivo. Un sottile strato di liquido è necessario per garantire che i fogli pleurici scivolino facilmente l’uno sull’altro e quindi sui polmoni all’interno del torace. Ciò consente una rapida trasmissione della forza dai muscoli respiratori e l’escursione toracica ai polmoni. Il polmone stesso è accoppiato alla parete toracica da questo fluido. Le cellule mesoteliali della pleura hanno, da un lato, un ruolo passivo nella lubrificazione del sistema respiratorio, ma dall’altro, un ruolo attivo nella formazione di macromolecole, citochine infiammatorie, fattori di crescita e peptidi chemiotattici. Una funzione importante è il trasporto attivo di proteine, fluido linfatico e cellule attraverso la sierosa, nonché l’assorbimento di fluidi accoppiati agli elettroliti.

Cambiamento della permeabilità pleurica a causa di processi patologici

In caso di infiammazione della pleura e/o delle strutture polmonari adiacenti, si verifica una perdita di proteine nello spazio pleurico a causa di cambiamenti nelle cellule mesoteliali e nella struttura della superficie pleurica. Le forze trainanti dell’accumulo di fluidi sono l’aumento della pressione idrostatica, la diminuzione della pressione oncotica e l’alterazione della rimozione del fluido linfatico.

La permeabilità pleurica è alterata dal contatto con batteri, lipopolisaccaridi, trombina [1]. Questo contatto aumenta la secrezione di VEGF nelle cellule mesoteliali, che è un potente mediatore dell’aumento della permeabilità [2].

Clinica e presentazione

I sintomi tipici del versamento pleurico sono dolore al petto, tosse e dispnea. Il dolore pleuritico ha origine nella pleura parietale, perché né la pleura viscerale né i polmoni hanno recettori del dolore. In genere, si tratta di un dolore grave e di rapida insorgenza, con irradiazione alla spalla e all’addome superiore. Quando il versamento pleurico aumenta, il dolore di solito diminuisce. La tosse nelle malattie pleuriche è un sintomo aspecifico, piuttosto secco e persistente e associato alla mancanza di respiro. La dispnea deriva inizialmente da febbre e dolore e da versamenti in rapido aumento dovuti alla compressione dei polmoni. In genere, la dispnea è dipendente dalla posizione [3].

Imaging diagnostico

Il versamento pleurico e le malattie pleuriche possono essere rilevati e chiariti ulteriormente con tutte le procedure radiologiche. Le radiografie del torace postero-anteriori possono mostrare effusioni di oltre 200 m98l, anche se spesso le radiografie del torace possono non notare effusioni più grandi. La TAC è già in grado di rilevare quantità significativamente minori di versamento e allo stesso tempo è possibile diagnosticare una serie di patologie concomitanti del polmone e della pleura. Le patologie sottostanti, come polmonite, embolia polmonare, tumori maligni toracici, malattia polmonare interstiziale, malattia pleurica, nonché patologie cardiache e dell’addome superiore adiacente, possono essere diagnosticate adeguatamente. La differenziazione di sovrapposizioni benigne e strutture maligne riesce con una sensibilità del 90% [4].

Si deve eseguire una TAC con potenziamento del contrasto e una piccola quantità di liquido residuo. I versamenti di grande volume devono essere drenati prima [4]. L’ecografia toracica e pleurica è un metodo sicuro e innocuo per diagnosticare e quantificare i versamenti e per evidenziare le malattie concomitanti. Si può anche fare una distinzione tra versamenti parapneumonici semplici e complicati, accumuli maligni e infiltrazioni polmonari. La risonanza magnetica non dovrebbe essere eseguita di routine. L’unico miglioramento diagnostico riguarda la stadiazione del mesotelioma pleurico accertato [5].

Diagnostica invasiva

Una puntura pleurica (toracocentesi) è necessaria per la diagnosi differenziale in tutti i versamenti pleurici, dopo aver escluso le cause più importanti del trasudato [6]. I versamenti trasudativi non devono essere perforati se la causa è chiara. In questo caso, la causa deve essere trattata prima con i farmaci. Un esame ecografico prima della puntura è utile perché si può stimare il sito di puntura e la quantità di puntura. La puntura pleurica è un metodo invasivo di diagnosi molto sicuro. Lo pneumotorace si verifica nel 3-10% circa. Un esame chimico del liquido pleurico di solito può spiegare la causa. La citologia porta a una diagnosi certa nel 60% dei casi di tubercolosi e solo nel 25% dei casi di malignità. Una citologia negativa non esclude un versamento pleurico maligno.

Esistono diverse tecniche di biopsia pleurica alla cieca per ottenere campioni istologici dalla pleura. Sono stati sviluppati diversi aghi per la biopsia della pleura parietale, che consentono di prelevare il tessuto per l’esame istologico. I rischi in questo caso sono un’emorragia maggiore, uno pneumotorace e una lesione del diaframma e della superficie polmonare. La resa diagnostica è circa dell’80% per la tubercolosi, del 43% per la carcinomatosi pleurica e del 25% per il mesotelioma pleurico maligno [7,8].

La toracoscopia medica come semplice procedura minimamente invasiva ha vissuto una rinascita grazie allo sviluppo di sistemi ottici di piccole dimensioni e di endoscopi semi-flessibili. Qui è possibile effettuare una biopsia della pleura e del polmone controllata otticamente, con una sensibilità e una specificità diagnostica fino al 98%.

La toracoscopia chirurgica video-assistita (VATS) è una procedura importante non solo per ottenere biopsie dalla pleura e resezioni di cunei più grandi dal polmone, ma anche per varie procedure terapeutiche come l’abrasione pleurica, la pleurectomia, la decorticazione e le lob e pneumectomie.

Distinzione tra essudato e trasudato

Nelle effusioni macroscopicamente chiare, si distingue tra trasudati puri ed essudati. L’analisi chimica del puntato e i criteri secondo Light (misurazione del contenuto di proteine e LDH nel liquido pleurico e nel siero) hanno la massima sensibilità.

Un criterio clinicamente importante è se le effusioni si verificano su uno o entrambi i lati; questo aiuta nella diagnosi differenziale. I transudati sono tipicamente bilaterali, anche se possono verificarsi unilateralmente in circa il 20% dei casi. I versamenti infiammatori di solito si verificano sul lato della patologia, con l’eccezione principale delle malattie sistemiche (come nelle collagenosi o nei carcinomi metastatici).

Il versamento pleurico transudativo

I versamenti trasudativi sono causati da variazioni di pressione nella pleura. Un aumento dell’afflusso di fluido nella pleura, da un lato, e una diminuzione del deflusso di fluido, dall’altro, si verificano con un aumento della pressione venosa nella circolazione sistemica (insufficienza cardiaca destra), nella circolazione polmonare (insufficienza cardiaca sinistra), nella circolazione portale (cirrosi epatica) o con una diminuzione della pressione pleurica nell’atelettasia polmonare o nell’embolia polmonare. La quantità di fluido dipende dalle condizioni di pressione modificate e dalla filtrazione attraverso la pleura. Le cause più importanti sono l’insufficienza cardiaca sinistra e la malattia renale con perdita di proteine.

L’essudato nella pleura

La base di qualsiasi essudato è una reazione infiammatoria pleurica. L’infiammazione della pleura può derivare da infezioni o dal coinvolgimento della pleura in una serie di malattie sistemiche. La pleurite infettiva è comune nei casi di coinvolgimento pleurico nel contesto della polmonite. Questo può variare da una semplice pleurite concomitante a versamenti parapneumonici semplici e complicati, fino all’empiema pleurico. Il grado e il tipo di reazione infiammatoria possono essere riconosciuti dal numero e dal tipo di cellule infiammatorie presenti nel liquido pleurico.

Dopo la chimica per differenziare i trasudati dagli essudati, il work-up citologico dell’effusione è di cruciale importanza diagnostica.  I granulociti neutrofili si trovano nelle infezioni batteriche precoci fino all’empiema pleurico. I versamenti linfocitari sono tipici nelle tubercolosi, nelle sarcoidosi, nei linfomi e nelle collagenosi, nonché in tutti i tumori maligni, mentre troviamo versamenti eosinofili nelle embolie polmonari, nelle asbestosi, nelle aspergillosi, nei mesoteliomi e nelle carcinosi pleuriche. I versamenti “vecchi” mostrano un aumento della popolazione di linfociti nel punteggiato [4].

Più cellule infiammatorie ci sono nella pleura, più è probabile che ci siano aderenze, formazione di fibrina, formazione di membrane e aderenze. Nel caso di versamenti parapneumonici, può svilupparsi successivamente un empiema pleurico. In questo caso, la coltura batteriologica è solitamente negativa, poiché spesso sono coinvolti anaerobi, difficili da coltivare. La graduazione per le effusioni parapneumoniche è la seguente:

1. Versamento parapneumonico non complicato: essudato, prevalentemente neutrofilo.
2. Effusione parapneumonica complicata: aumento dell’invasione batterica: il pH diminuisce, il glucosio diminuisce, l’LDH aumenta. Si verificano depositi di fibrina e formazione di membrane.
3. Empiema = pus nella puntura. In questo caso, di solito è necessario un intervento chirurgico.

Le cause più comuni di essudato sono i versamenti maligni, che si verificano più frequentemente nei bronchi, nei carcinomi mammari o ovarici (tab. 1).

Gestione del versamento pleurico

Il primo passo nella gestione di un’effusione è il work-up diagnostico. La British Medical Society ha sviluppato un algoritmo pratico nelle sue linee guida (Fig. 1).

Gestione del versamento maligno

I versamenti maligni e la carcinomatosi pleurica sono una complicanza frequente dei tumori maligni toracici ed extratoracici [9]. Molto spesso sono chiaramente sintomatici e richiedono una terapia palliativa (Fig. 2). La terapia curativa di solito non è più possibile a questo stadio [10].

La puntura di sollievo è il metodo di prima scelta nei pazienti sintomatici. Le punture ripetute non devono essere eseguite nei pazienti con un’aspettativa di vita superiore a un mese, a causa del rischio di un’aspettativa pleurica e della formazione di un polmone “intrappolato”. In questo caso, si raccomanda di eseguire una pleurodesi. C’è il rischio di un edema polmonare da riespansione se vengono scaricati più di 1,5 litri. In tal caso, è preferibile un drenaggio lento o il posizionamento di un drenaggio toracico. La puntura in rilievo ha un alto tasso di recidiva del versamento e un basso rischio di pneumotorace o empiema [11].

Per i pazienti con una condizione generale accettabile e un’aspettativa di vita superiore a un mese, si deve eseguire un drenaggio toracico con successiva pleurodesi. Gli agenti sclerosanti producono un’infiammazione sterile della pleura e aumentano l’attività fibrinolitica. La somministrazione di steroidi riduce l’effetto della pleurodesi. Il talco è la sostanza più efficace e quindi consigliata per la pleurodesi.

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono generalmente possibili dopo la pleurodesi. La gestione del dolore è la stessa degli oppiacei (ma non migliore). Non è stato dimostrato un effetto negativo sul tasso di pleurodesi, per cui i FANS dopo la pleurodesi sono abbastanza utili e anche raccomandati (TIME-1-RCT) [12].

Il diametro dei drenaggi toracici consigliati è ulteriormente diminuito. A causa del minor dolore, le linee guida del 2010 raccomandano drenaggi sottili (12F). Tuttavia, questi sistemi di drenaggio, che sono frequentemente utilizzati per i versamenti pleurici, non mostrano alcun vantaggio in termini di sensazione di dolore e hanno risultati più scarsi in termini di successo della pleurodesi con talco.

Cateteri pleurici impiantabili (IPC) permanenti [13] (Fig. 3): Gli IPC sono facili da impiantare e molto sicuri in termini di tassi di infezione e complicanze. I pazienti saranno in grado di autogestire le punture di sollievo utilizzando semplici sistemi di sollievo a vuoto. Se necessario, la pleurodesi può essere eseguita anche attraverso questi cateteri. L’impianto viene solitamente eseguito in regime ambulatoriale.

La combinazione di IPC, su cui poi viene applicato il talco, ha aumentato di due volte il tasso di pleurodesi acuta. La pleurodesi completa si ottiene nel 45% dei casi dopo 5 settimane. Dal punto di vista odierno, il talco dovrebbe essere applicato dopo la creazione di un IPC. La rimozione è quindi possibile prima in numerosi casi [14].

La toracoscopia medica minimamente invasiva è il metodo di scelta per eseguire la pleurodesi [15]. In anestesia locale con sedoanalgesia, la toracoscopia può essere eseguita nella maggior parte dei pazienti. Non è necessaria l’anestesia con intubazione a doppio lume. Anche in caso di malattia molto avanzata e di scarsa funzionalità polmonare o cardiaca, si può ottenere una pleurodesi sufficiente attraverso il poudrage di talco. Il tasso di successo è compreso tra l’80 e il 90%.

Sommario

La diagnosi del versamento pleurico è molto complessa, perché una varietà di condizioni mediche può causare il versamento pleurico. La distinzione più importante è quella tra versamenti transudativi ed essudativi e le loro cause. I parametri chimici di laboratorio e gli esami citologici sono di aiuto in questo caso. A seconda della causa, si può iniziare un’ulteriore terapia. Per questo sono disponibili numerosi metodi, dalla semplice puntura di decompressione al drenaggio pleurico e alla toracoscopia.

Letteratura:

1. Krogel C: 1997. Immunobiologia dell’infiammazione pleurica: potenziale  implicazione per la patogenesi, la diagnosi e la terapia. ERJ 10: 2411-2418.
2. Hott JW: 1999. Ruolo del VEGF nello sviluppo di versamenti pleurici maligni. AJRCCM 159: A212.
3. Yernault JC: 2002. Storia, sintomi ed esame clinico nelle malattie della pleura. Eur Resp Monograph 22: 60-75.
4. Traill ZC, Davies RJO, Gleeson FV: 2001. Tomografia computerizzata toracica nei pazienti con sospetto di versamento pleurico maligno. Clin Radiol 56: 193-196.
5. Giesel FL: 2006. Risonanza magnetica dinamica con contrasto del mesotelioma pleurico maligno: uno studio di fattibilità di valutazione non invasiva, follow-up terapeutico e possibile predittore di un esito migliore. Chest 129; 1570-1576.
6. Hooper C: 2010. Indagine su un versamento pleurico unilaterale negli adulti: linea guida della British Thoracic Society sulla malattia pleurica 2010. BMJ, Thorax 65 (Suppl 2): ii4-7.
7. Loddenkemper R: 1983. Valutazione prospettica dei metodi di bopsia nella diagnosi del versamento pleurico maligno. Confronto intrapaziente tra citologia del liquido pleurico, agobiopsia alla cieca e toracoscopia. ARRD 127: 114.
8. Astoul P: 2011. Pleurodesi per i versamenti pleurici maligni ricorrenti: la ricerca del Santo Graal. Eur J Cardiothorac Surg. 40(2): 277-279.
9. Geltner C, Errhalt P: 2016. Versamento pleurico maligno: patogenesi, diagnosi e gestione. MEMO DOI 10.1007/s12254-015-0246-0; online 19.11.2016.
10. Feller-Kopman DJ: 2018. Gestione del versamento pleurico maligno, Linea guida ATS. Am J Respir Crit Care Med Vol 198, Iss 7: 839-849.
11. Sorensen PG, Svendsen TL, Enk B: 1984. Trattamento del versamento pleurico maligno con drenaggio, con e senza instillazione di talco. Eur J Respir Dis 65: 131-135.
12. Rahman NM: 2015. Effetto degli oppioidi rispetto ai FANS e delle dimensioni del tubo toracico più grandi rispetto a quelle più piccole sul controllo del dolore e sull’efficacia della pleurodesi nei pazienti con versamento pleurico maligno: lo studio clinico randomizzato TIME1. JAMA 314(24): 2641-2653.
13. Musani AI: 2009. Opzioni di trattamento per il versamento pleurico maligno. Curr Opin Pulm Med 15: 380-387.
14. Bhatnagar R: 2018. Somministrazione ambulatoriale di talco tramite catetere pleurico per effusione maligna. NEJM 378(14): 1313-1322.
15. Tschopp JM: 2009. Pleurodesi mediante poudrage di talco in toracoscopia medica semplice: un parere internazionale. Thorax 64(3): 273-274.

InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2019; 1(2): 24-27.