Focus sur le coeur et les reins: Mise à jour 2019 des directives ESC et ERA-EDTA

Le diabète de type-2 s’accompagne d’un risque accru d’évènements cardiovasculaires mais également d’apparition d’une néphropathie chronique. Ces aspects sont donc davantage pris en compte dans les recommandations actuelles pour le traitement du diabète. Les principales nouveautés des recommandations de l’ESC et de l’ERA-EDTA sont présentées ci-après.

L’association du diabète, de l’insuffisance rénale chronique (IRC), de l’hypertension et de la dyslipidémie contribue de façon significative à l’apparition de maladies cardiovasculaires [1]. C’est pourquoi les directives actuelles de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) prennent en compte les nouvelles données issues d’études cliniques sur la gestion de ces aspects [1]. Vous trouverez ci-dessous un résumé des nouveautés les plus importantes des directives ESC 2019, l’accent étant mis sur les risques cardiovasculaires et rénaux dans le diabète de type 2 (DT2) [2], ainsi qu’une brève mise à jour concernant une récente déclaration de consensus de l’European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) sur les propriétés néphro- et cardioprotectrices des inhibiteurs des cotransporteurs de sodium-glucose de type 2 («Sodium-dependent glucose transporter-2», SGLT-2) et des agonistes du récepteur du glucagon-like peptide 1 (GLP-1 RA) [3].

Évaluation du risque cardiovasculaire chez les patients diabétiques

Le risque de maladie cardiovasculaire est clairement lié à la durée du diabète et à la présence de comorbidités, dont une IRC et d’autres facteurs de risque cardiovasculaire [1]. D’après l’Emerging Risk Factor Collaboration, une méta-analyse de 102 études prospectives, les patients diabétiques présentent, indépendamment des autres facteurs de risque, un risque deux fois plus élevé d’événements cardiovasculaires (coronaropathies, accidents vasculaires ischémiques et décès d’origine vasculaire) (fig. 1) [4]. Dans ce contexte, le risque, relatif comme absolu, augmente en présence d’un diabète de longue durée ou de complications microvasculaires, insuffisance rénale ou protéinurie incluses [2].

L’âge auquel le diabète survient joue également un rôle important. Les données du Registre national suédois du diabète montrent qu’il s’agit d’un facteur pronostique important pour la survie et le risque cardiovasculaire dans le diabète de type 2 [5,6]. Le diagnostic de DT2 à un âge jeune est associé à la plus grande perte d’années de vie, ce qui parle par conséquent en faveur d’une gestion intensive des facteurs de risque [2,6].

Afin de prendre en compte ces aspects, de nouvelles catégories de risque cardiovasculaire ont été introduites dans les directives ESC actuelles – risque moyen, élevé et très élevé – principalement axées sur la durée du diabète et la présence des facteurs de risque (tab. 1) [2].

Evaluation clinique des lésions cardiovasculaires

Les directives ESC actuelles contiennent également certaines nouveautés concernant l’évaluation clinique des lésions cardiovasculaires. De nouvelles recommandations pour l’évaluation de l’athérosclérose par imagerie ont notamment été ajoutées. Un résumé de toutes les recommandations concernant les tests de laboratoire, les électrocardiogrammes et l’imagerie dans le cadre de l’évaluation de risque cardiovasculaire figure au tableau 2, les modifications par rapport aux directives ESC de 2013 étant à chaque fois mises en évidence [2].

Traitement hypoglycémiant pour la prévention des maladies cardiovasculaires

Au cours des dernières années, un grand nombre d’études portant sur les résultats cardiovasculaires ont été publiées, notamment sur l’utilisation des inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), les inhibiteurs SGLT-2 et les GLP-1 RA. Bien qu’ayant présenté une innocuité cardiovasculaire (à l’exception de la saxagliptine, associée à un risque accru d’hospitalisation pour cause d’insuffisance cardiaque), les inhibiteurs DDP-4 n’ont montré aucun bénéfice cardiovasculaire. A l’inverse, un bénéfice cardiovasculaire a été démontré pour les GLP-1 RA liraglutide, sémaglutide et dulaglutide, ainsi que les inhibiteurs SGLT-2 empagliflozine, canagliflozine et dapagliflozine [1]. Seuls l’empagliflozine et le liraglutide étaient associés à une réduction significative du risque de décès cardiovasculaire [8,9]. Sur la base de ces données, de nouvelles recommandations de traitement pour l’utilisation des substances hypoglycémiantes dans la prévention des maladies cardiovasculaires ont été incluses dans les directives ESC actuelles [2].

Contrairement à la version précédente des directives ESC de 2013, la metformine n’est plus recommandée comme traitement de première intention pour tous les patients diabétiques. Elle ne devrait maintenant plus être utilisée que chez les patients DT2 en surpoids, sans maladie cardiovasculaire et avec risque cardiovasculaire moyen [2]. Ces recommandations reposent essentiellement sur les données de l’étude UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), dans le cadre de laquelle le traitement par la metformine a réduit, sur une période médiane de 10,7 ans, le risque d’infarctus du myocarde de 39%, de décès coronarien de 50% et d’AVC de 41% chez des patients DT2 en surpoids sans maladie cardiovasculaire [2,10].

Pour réduire le risque d’événements cardiovasculaires, plutôt que la metformine, ce sont maintenant les inhibiteurs SGLT-2 empagliflozine, canagliflozine ou dapagliflozine, ainsi que les GLP-1 RA, liraglutide, sémaglutide ou dulaglutide qui sont recommandés en traitement de première intention des patients DT2 avec risque cardiovasculaire élevé ou très élevé. Pour réduire le risque de décès cardiovasculaire, seuls l’empagliflozine et le liraglutide sont indiqués [2].

De nouveaux algorithmes de traitement ont été élaborés sur la base de ces recommandations modifiées. La figure 2 en donne un résumé pour les patients avec DT2 et maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD) ou risque cardiovasculaire élevé, respectivement très élevé [2].

En l’absence de traitement médicamenteux préalable, une monothérapie avec un inhibiteur SGLT-2 ou un GLP-1 RA est maintenant indiquée en première intention, puisqu’il convient d’utiliser des médicaments dont le bénéfice cardiovasculaire est démontré. Si ce traitement ne permet pas d’atteindre le taux cible d’HbA1c, une administration supplémentaire de metformine est recommandée. Chez les patients préalablement traités avec la metformine, il convient d’ajouter au traitement un inhibiteur SGLT-2 ou un GLP-1 RA [2].

Si le taux d’HbA1c demeure supérieur à la cible malgré l’association d’un inhibiteur SGLT-2 ou d’un GLP-1 RA avec la metformine, l’administration supplémentaire de l’autre classe, c’est-à-dire le GLP-1 RA ou l’inhibiteur SGLT-2, peut alors être envisagée. Si le patient n’est pas sous GLP-1 RA, l’utilisation d’un inhibiteur DPP-4 est également possible. L’insuline basale, les glitazones (sauf chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque) ou les sulfonylurées sont d’autres options de traitement possibles [2].

La metformine en monothérapie est indiquée chez les patients avec DT2 sans ASCVD ou présentant un risque cardiovasculaire modéré. Si elle ne permet pas d’atteindre la valeur cible d’HbA1c, on peut utiliser des inhibiteurs DPP-4, des GLP-1 RA, des glitazones ainsi que, en cas de taux de filtration glomérulaire estimé (e-GFR) adéquat, des inhibiteurs SGLT-2. Si le taux d’HbA1c est toujours supérieur à la cible, trois autres options de traitement sont possibles après un inhibiteur SGLT-2 ou une glitazone. Toutefois, après un inhibiteur DPP-4 ou un GLP-1 RA, seuls les inhibiteurs SGLT-2 ou les glitazones sont recommandés [2].

Si cela ne permet toujours pas d’atteindre le taux cible d’HbA1c souhaité, il convient de poursuivre l’administration supplémentaire d’autres classes de substances conformément aux recommandations indiquées. En dernière instance, il est encore possible d’envisager l’administration supplémentaire de sulfonylurées (de génération récente avec un risque plus faible d’hypoglycémie) ou d’insuline basale (avec risque plus faible d’hypoglycémie) [2].

Traitement des patients diabétiques pour la réduction du risque d’insuffisance cardiaque

Les patients atteints de diabète présentent un risque deux à cinq fois plus élevé de développer une insuffisance cardiaque [11]. De plus, si les deux maladies sont présentes en même temps, les risques d’hospitalisation due à une insuffisance cardiaque et de décès dû à une cause cardiovasculaire ou autre augmentent [2]. Il convient par conséquent de prendre également en compte le risque d’insuffisance cardiaque dans le traitement des patients diabétiques. L’empagliflozine, la dapagliflozine et la canagliflozine sont recommandées afin de réduire le risque d’hospitalisation due à une insuffisance cardiaque, car tous les inhibiteurs SGLT-2 ont présenté des données correspondantes dans les études de résultats respectives [1,2].

La metformine peut être utilisée chez des patients avec un diabète et une insuffisance cardiaque, pour autant que l’e-GFR soit stable et >30 ml/min/1,73 m². Les GLP-1 RA ainsi que les inhibiteurs DPP-4 sitagliptine et linagliptine ont un effet neutre sur le risque d’hospitalisation due à une insuffisance cardiaque et peuvent également être utilisés dans ce contexte. La saxagliptine est par contre déconseillée en raison de son action négative sur le taux d’hospitalisation des patients diabétiques avec insuffisance cardiaque préalable ou risque élevé d’insuffisance cardiaque. La pioglitazone et la rosiglitazone ne devraient pas être utilisées non plus dans ce groupe de patients, car elles augmentent le risque d’insuffisance cardiaque. L’utilisation d’insuline peut être envisagée en cas d’insuffisance cardiaque systolique avancée avec fraction d’éjection réduite [2].

Gestion de l’IRC en présence d’un DT2

L’IRC, qui se développe en lien avec le diabète, est un problème de santé majeur qui est associé au risque le plus élevé de maladie cardiovasculaire et doit donc être géré en conséquence. Toutefois, des données récentes suggèrent que certains des nouveaux antihyperglycémiants oraux exercent une action favorable sur les reins. Tous les inhibiteurs SGLT-2 ont, par exemple, montré un effet positif sur les reins, en tant que critère d’évaluation secondaire de l’étude de résultats sur leurs effets cardiovasculaires respectifs, et la canagliflozine a démontré une supériorité sur le placebo dans le cadre de l’étude CREDENCE, avec critère d’évaluation primaire rénal [1]. Par conséquent, les inhibiteurs SGLT-2 sont recommandés afin de réduire la progression d’une maladie rénale diabétique, pour autant que l’e-GFR soit compris entre 30 et < 90 ml/min/1,73 m². De plus, il convient d’envisager un traitement par les GLP-1 RA liraglutide ou sémaglutide, lorsque l’e-GFR est >30 ml/min/1,73 m² [2].

En bref: autres nouveautés importantes des directives ESC

Revascularisation coronaire: La revascularisation des patients atteints de coronaropathie peut en principe être réalisée par pontages coronariens ou intervention coronarienne percutanée. Comme le montre une méta-analyse récente de 11 essais cliniques randomisés portant sur un total de 11’518 patients, un pontage coronarien est associé à une mortalité globale plus faible, notamment en présence d’un diabète ou d’une complexité coronarienne plus élevée [12]. Selon les directives actuelles de l’ESC, il convient par conséquent de privilégier le pontage coronarien, en fonction de la complexité croissante de l’évolution de la maladie, chez les patients atteints de coronaropathie stable et présentant une anatomie adaptée aux deux interventions. De bonnes recommandations pour les deux procédures ne peuvent être données qu’en cas de maladie à un ou deux vaisseaux avec sténose proximale du rameau interventriculaire antérieur, ainsi que de coronaropathie gauche de faible complexité [1,2].

Valeurs cibles de la tension artérielle personnalisées: Les recommandations de gestion de la tension artérielle ont été révisées afin de mieux tenir compte des effets de l’âge et des comorbidités existantes. Il est généralement recommandé de traiter tous les patients atteints de diabète dont la tension artérielle est >140/90 mmHg. Chez les jeunes patients atteints de diabète, la tension artérielle systolique devrait être >120 et <130 mmHg et chez les patients de plus de 65 ans >130 et <140 mmHg. La tension artérielle diastolique devrait être >70 et <80 mmHg. En fonction de la présence d’autres maladies et de la tolérance individuelle du traitement, ces valeurs cibles peuvent être adaptées si nécessaire [1,2].

Nouveaux taux cibles pour les lipides en fonction des catégories de risque cardiovasculaire: Les nouveaux taux cibles des lipides ont été adaptés afin d’être en accord avec les nouvelles catégories de risque cardiovasculaire. Ainsi, il convient d’atteindre un taux de LDL-C <2,6 mmol/l (<100 mg/dl) chez les patients DT2 avec risque cardiovasculaire moyen. En cas de risque élevé, le taux cible est <1,8 mmol/l (<70 mg/dl) et <1,4 mmol/l (<55 mg/dl) en cas de risque très élevé, le LDL-C devant contribuer dans les deux cas pour au moins 50% à la baisse. En fonction du taux de LDL-C, les patients à risque moyen et élevé peuvent généralement être traités avec une statine ± ézétimib, alors qu’en cas de risque très élevé avec un taux de LDL-C restant très élevé malgré un traitement par statine, un inhibiteur PCSK9 est recommandé [1,2].

Aspirine en prévention primaire: La nouvelle classification des facteurs de risque peut également être utile pour décider si l’utilisation de l’aspirine est judicieuse en prévention primaire. Les recommandations indiquent qu’elle peut être envisagée, en l’absence de contre-indications claires, chez les patients atteints de diabète et présentant un risque cardiovasculaire élevé ou très élevé. L’aspirine n’est toutefois pas recommandée chez les patients à risque moyen [1,2].
 

Conclusion

Plusieurs nouveautés, qui tiennent compte des niveaux de preuve croissants provenant des études disponibles toujours plus nombreuses, ont été introduites dans la dernière version des directives ESC. Une reclassification du risque cardiovasculaire est tout d’abord intervenue et a servi de base à d’autres recommandations. De plus, l’interprétation des nouveaux résultats concernant la prévention des évènements cardiovasculaires et rénaux dans le traitement du DT2 a été intégrée dans les directives, mettant ainsi l’accent sur la gestion et la prévention des affections cardiovasculaires. Dans ce contexte, un repositionnement de la metformine dans la gestion du DT2 ainsi qu’une adaptation correspondante concernant l’engagement des inhibiteurs SGLT-2 et des GLP-1 RA en première ligne de traitement sont intervenues. De nouvelles recommandations pour le traitement par des inhibiteurs SGLT-2 et des GLP-1 RA ont de plus été élaborées, afin de ralentir la dégradation de la fonction rénale chez les patients avec DT2 et IRC. Des changements sont en outre intervenus en ce qui concerne le choix des techniques de revascularisation, la personnalisation des cibles de tension artérielle, les taux cibles des lipides avec des recommandations sur l’utilisation des inhibiteurs PCSK9, ainsi que le rôle de l’aspirine en prévention primaire. En fin de compte, il ne s’agit pas uniquement d’une mise à jour des directives, mais aussi de la prise en compte d’un grand nombre d’aspects individuels, dépendant du patient.

Take-Home-Messages

• Les directives ESC actuelles répartissent les patients DT2 en trois catégories de risque: risque cardiovasculaire moyen, élevé et très élevé.
• La metformine ne devrait être utilisée en traitement de première intention que chez les patients DT2 en surpoids, sans affection cardiovasculaire et présentant un risque cardiovasculaire moyen.
• En cas de risque cardiovasculaire élevé ou très élevé, les inhibiteurs SGLT-2 ou les GLP-1 RA sont recommandés en première intention pour réduire le risque d’événements cardiovasculaires et rénaux, l’empagliflozine et le liraglutide étant également indiqués pour réduire le risque de décès d’origine cardiovasculaire.
• L’utilisation des inhibiteurs SGLT-2 est recommandée pour réduire le risque d’hospitalisation pour cause d’insuffisance cardiaque.
• Les directives ERA-EDTA actuelles recommandent l’utilisation des inhibiteurs SGLT-2 en monothérapie ou en association, en fonction de l’efficacité et de la tolérance du traitement préalable, chez les patients avec DT2 et IRC.

Bibliographie:

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