En présence d’un rétrécissement d’une ou plusieurs artères coronaires, on parle de sténose coronaire. La cause est généralement l’athérosclérose liée à une maladie coronarienne. Mais que faire lorsqu’une sténose coronaire complexe est détectée ? Quelles sont les mesures interventionnelles actuellement prévues par la gestion du traitement ? C’est à ces questions et à d’autres que le professeur Holger Nef, de Giessen (Allemagne), a répondu dans son exposé au forum de l’Académie.
Quand une sténose coronaire peut-elle être définie comme complexe ? En Europe, elle est considérée comme telle si au moins trois stents ont été implantés, si trois lésions ont été traitées, si une bifurcation a été effectuée avec deux stents ou si la longueur du stent est supérieure à 60 mm. Dans certaines circonstances, le tronc principal peut être considéré comme une lésion complexe et la calcification doit également être prise en compte, selon l’expert. Un travail de registre a démontré que la présence d’une situation complexe est tout à fait corrélée à l’issue clinique. Les taux de TLF, TLR, TVR et MACE étaient nettement plus élevés chez les patients présentant des sténoses coronaires complexes que chez les patients sans événement complexe. Comme le montre une étude récente, on peut supposer en pratique que près de la moitié des patients présentent des lésions complexes.
Qu’il s’agisse d’une lésion complexe en termes de bifurcation, de tronc principal ou d’une lésion calcifiée, il faut toujours choisir un accès radial, si possible. La ponction distale est certes un peu plus difficile à mettre en place au début en raison de l’angle, mais la séquence est ensuite aussi sûre et stable qu’un accès par le côté fémoral. Cependant, en termes de mortalité globale et de taux de saignement, la voie radiale est préférable à la voie fémorale, comme le montrent les méta-analyses. L’accès radial distal fait l’objet d’un véritable engouement. Cela est dû aux taux d’occlusion significativement plus faibles, a rapporté Nef.
Quelle est la procédure à suivre ?
Qu’est-ce qui rend une bifurcation complexe ? Selon la classification de Medina, la branche principale et la branche latérale doivent toutes deux être affectées. Selon les critères DEFINITION, il y a bifurcation complexe lorsque la branche latérale présente une >90% de sténose diamétrale et >10 mm de longueur de lésion et que deux critères mineurs sont ajoutés. Il s’agit notamment de
- Plus qu’une légère calcification
- Lésions multiples
- Angles de bifurcation <45° et >70
- MB-RVD <2,5 mm
- MB Longueur de la lésion >25 mm
- thrombus.
Cela entraîne une stratégie à deux stents, selon l’orateur. La culotte et le DK-Crush en font partie, en tant que métier indispensable. Entre-temps, il est également possible d’ajouter un DK à la culotte. Cette procédure présente l’avantage, par rapport à une Culotte, de réduire la durée de l’intervention et, en outre, de présenter le moins de stents apositionnés avec la Culotte DK. La stratégie à deux stents doit être préférée à la stratégie à un stent, car elle présente des avantages significatifs en termes d’infarctus du myocarde du vaisseau cible, de revascularisation de la lésion cible et d’échec de la lésion cible.
L’imagerie est un point essentiel pour les lésions complexes et fait partie des standards interventionnels, comme le montrent les données actuelles concernant les taux de mortalité. Elle est également nécessaire pour détecter la qualité de l’intervention. En effet, qu’est-ce qui fait une bonne ICP, en particulier pour les lésions calcifiées ? Elle se caractérise par un bon déploiement du stent ainsi que par une zone minimale de stent (MSA) >5,5 mm2 (IVUS) ou 4,5 mm2 (OCT) la plus adéquate possible. Les malappositions, les dissections et la progression des tissus doivent être évitées. Cependant, la calcification ne peut souvent pas être visualisée à l’imagerie, ce qui rend l’approche plus difficile. Des données très récentes ont comparé la rotablation à la lithotripsie. Une non-infériorité de la lithotripsie a été observée, avec une durée de procédure nettement plus courte et une administration de produit de contraste moins importante. En conséquence, cette procédure pourrait constituer un complément précieux à l’avenir.
Source : Update Interventional Cardiology. Sténoses coronariennes complexes – Quelle est la norme actuelle en matière de traitement interventionnel ? Forum de l’Académie, 20.04.2022, 13h30-15h00
Congrès : 88e réunion annuelle de la Société allemande de cardiologie (DGK)
CARDIOVASC 2022 ; 21(2) : 17 (publié le 25.6.22, ahead of print)
