“Les deux premiers mois sont encore considérés comme une période de grâce”.

De nombreux patients se plaignent de symptômes persistants après avoir surmonté une infection par le SRAS-CoV-2. Dans de tels cas, le premier recours est généralement le médecin généraliste, mais l’arsenal dont il dispose ne permet pas toujours de poser un diagnostic clair. Quels patients devraient bénéficier d’un diagnostic pulmonaire plus poussé – et surtout quand ?

Thomas Bahmer, pneumologue à l’hôpital universitaire du Schleswig-Holstein, campus de Kiel (Allemagne). Si les symptômes persistent après 2-3 mois, qu’il y a une limitation des performances et que l’examen du médecin généraliste avec laboratoire et ECG ne permet pas de clarifier la situation, la capacité de diffusion et la pléthysmographie corporelle constituent l’étape suivante. Il convient ensuite de vérifier quel type d’imagerie et de diagnostics plus poussés sont indiqués.

Les principaux marqueurs permettant d’évaluer la gravité de la maladie et de l’évolution d’une infection par le SRAS-CoV-2 sont, d’une part, bien sûr, le nombre, le type et la gravité des symptômes, la nécessité d’une hospitalisation, d’une oxygénothérapie et le type de traitement. Mais il faut également prendre en compte la question des maladies préexistantes et de la médication. “Ce qui aide et que je recommande dans tous les cas, c’est l’utilisation de questionnaires structurés pour évaluer les symptômes”, a expliqué le professeur Dr. Bahmer (Tab. 1). De plus, d’un point de vue pneumologique, il faut toujours prendre en compte les résultats d’autres praticiens si le patient a déjà consulté un médecin généraliste, un cardiologue ou un ORL, voire, plus rarement, un neurologue ou un psychiatre.

Suivi sur un an

Le médecin a présenté une étude chinoise dans laquelle 83 patients (57% d’hommes, 43% de femmes) âgés de 52 à 66 ans ont été inclus dans un hôpital de Wuhan. La proportion d’oxygène nasal vs. HFNC ou VNI était de 45% vs. 55%, aucune des personnes concernées n’a reçu de stéroïde pendant la phase aiguë. Ils ont tous connu une maladie aiguë grave avec une fréquence respiratoire >30/min, une_SpO2 <94% au repos, une pO2/FiO2 <300 mmHg et, sur le plan de la morphologie de l’image, une progression de 50% dans les 24 à 48 heures.

Les facteurs de risque concomitants ou aggravants ont été exclus, c’est-à-dire que les patients ont été hospitalisés et ont reçu de l’oxygène, mais n’ont pas été ventilés et n’avaient pas d’antécédents d’hypertension artérielle, de diabète, de cancer ou de maladie pulmonaire chronique. Il s’agissait également exclusivement de non-fumeurs.

Pendant un an, cette population a été suivie, à la fois par scanner, par la fonction pulmonaire et par des questionnaires. L’évaluation de la fonction pulmonaire a montré qu’il pouvait s’écouler jusqu’à un an avant que la capacité de diffusion ne revienne à la normale. Un tiers des patients avaient encore une DLCO inférieure à 80% après 12 mois. “Les six premiers mois sont restés relativement inchangés, et ce n’est qu’ensuite que la situation s’est normalisée”, explique le professeur Bahmer (Fig. 1). En ce qui concerne la capacité vitale forcée (CVF), 11% des patients souffraient encore de limitations après un an. Le test de marche de 6 minutes et le mMRC montrent également des schémas similaires.

Amélioration majeure après 9-12 mois

Parmi les patients qui présentent encore une restriction des gaz diffusés après 12 mois, les femmes sont plus souvent touchées, mais cela semble être le seul facteur de risque de restriction persistante. Les résultats du scanner montrent également une amélioration chez la plupart des patients après 9 à 12 mois. Les symptômes résiduels sont principalement des modifications du verre dépoli (24%), rarement un épaississement des septa (5%), une augmentation du dessin réticulaire (4%) ou un épaississement sous-pleural (1%). Après un an, le nombre de patients souffrant de séquelles est généralement encore plus élevé chez ceux qui avaient déjà présenté une évolution plus grave de la maladie pendant la phase aiguë, selon l’expert.

L’étude Hamburg City Health Study [2] prend également en compte les patients présentant des évolutions légères, dont plus de 90% n’ont pas nécessité d’hospitalisation. Ici, les données 9-10 mois après une infection par le SRAS-CoV-2 montrent certes des changements minimes dans les valeurs fonctionnelles (capacité pulmonaire totale légèrement réduite, résistances des voies respiratoires légèrement augmentées), mais bien que les résultats soient statistiquement différents, ils se situent pour la plupart dans la fourchette normale.

Parcours de soins

Le guide S1 Post-COVID/Long-COVID [3] recommande une prise en charge pneumologique en cas de dyspnée, de douleurs thoraciques et de toux persistante. Dans tous les cas, une mesure des gaz diffusés doit être effectuée, ainsi qu’une spirométrie forcée et une pléthysmographie corporelle au repos. À l’effort, le test de marche de 6 minutes et la spiroergométrie doivent être utilisés. En imagerie, c’est la mesure des gaz de diffusion ou des D-dimères qui détermine si la radiographie du thorax est suffisante ou s’il faut faire un scanner. En outre, une polygraphie de dépistage est encouragée. Un test de provocation non spécifique peut, si nécessaire, permettre de déterminer si l’on est en présence d’une hyperréactivité post-infectieuse.

On sait que la toux post-infectieuse répond souvent bien aux corticostéroïdes inhalés. Des niveaux élevés de FeNO sont considérés comme des indicateurs d’une bonne réponse au CSI. L’absence d’hyperréactivité et un FeNO bas indiquent à l’inverse que les CSI ne sont pas efficaces.

Pour la gestion des patients, il est important de développer ensemble un plan pour sortir de la limitation des performances et de leur faire prendre conscience que, d’une part, les choses s’améliorent avec le temps, mais que, d’autre part, cela peut prendre un certain temps. Les systèmes de scoring tels que ceux présentés dans le guide (Fig. 2) sont donc importants et peuvent être mis à la disposition des patients pour leur permettre de constater les progrès réalisés, a déclaré le professeur Bahmer.

Source : 128. Congrès de la Société allemande de médecine interne (DGIM)

Littérature :

1. Wu X, Liu X, Zhou Y, et al : 3-month, 6-month, 9-month, and 12-month respiratory outcomes in patients following COVID-19-related hospitalisation : a prospective study. Lancet Respir Med 2021 ; 9 : 747-754 ; doi : 10.1016/S2213-2600(21)00174-0.
2. Petersen EL, Goßling A, Adam G, et al : Multi-organ assessment in mainly non-hospitalized individuals after SARS-CoV-2 infection : The Hamburg City Health Study COVID programme. European Heart Journal 2022 ; 43 (11) : 1124-1137 ; doi : 10.1093/eurheartj/ehab914.
3. Koczulla AR, Ankermann T, Behrends U, et al. : S1-Leitlinie Post-COVID/Long-COVID 2021 ; AWMF-Registerummer 020-027.

InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2022 ; 2(4) : 17-18