La dysphagie est un trouble de la déglutition qui peut affecter une ou plusieurs phases du processus de déglutition. Un certain nombre de maladies peuvent entraîner une dysphagie, l’une des causes possibles étant les hernies œsophagiennes. L’évaluation médicale est multidisciplinaire et comprend généralement des examens d’imagerie et des diagnostics endoscopiques.
Le terme de dysphagie décrit tout type de trouble de la déglutition qui peut affecter une ou plusieurs phases du processus de déglutition [1,8]. La dysphagie est la forme indolore du trouble de la déglutition. L’odynophagie décrit la perturbation douloureuse du processus de déglutition et l’aphagie la réduction complète de la capacité de déglutition. Si la lumière de l’œsophage est rétrécie à moins de 13 mm, le passage des aliments solides est limité. Pour les rétrécissements inférieurs à 5 mm, le passage des liquides est réduit.
Un grand nombre de causes possibles de troubles de la déglutition sont énumérées dans le tableau 1 . Les symptômes sont également nombreux et variés, comme le montre l’aperçu 1 et 2 .
Le risque de troubles de la déglutition augmente avec l’âge. Les faiblesses tissulaires, les effets secondaires des médicaments et les changements de posture peuvent être des causes relativement bénignes qui ont un impact important [2]. En Allemagne, entre 80 000 et 160 000 contacts patient-médecin sont documentés chaque année pour des troubles de la déglutition nouvellement apparus ; chez les plus de 65 ans, cela concerne une personne sur six. Le nombre de patients obèses augmente en raison de l’alimentation et de la sédentarité, et le reflux gastro-œsophagien en fait partie. Des prédispositions allergiques croissantes peuvent également provoquer une œsophagite à éosinophiles [7].
Cependant, on constate également une augmentation du nombre de patients pédiatriques souffrant de dysphagie [4]. L’aperçu 3 énumère les facteurs de risque possibles de la dysphagie infantile. Outre les causes énumérées dans le tableau, les gorges peuvent également entraîner une obstruction du passage, des hernies œsophagiennes ou une mauvaise statique de la colonne cervicale, ce qui peut provoquer des myogéloses et, par conséquent, des sensations de pression et de bouchage.
Le présent article traite des hernies œsophagiennes comme cause possible de dysphagie. En premier lieu, une faiblesse musculaire du diaphragme au niveau du hiatus est considérée comme un facteur favorisant l’apparition des hernies hiatales, ainsi qu’une augmentation de la pression intra-abdominale. En principe, l’évaluation de la dysphagie, compte tenu du large éventail de causes, nécessite un dépistage multidisciplinaire, y compris une imagerie adéquate ou un diagnostic endoscopique. La classification de Makuuchi [6] distingue 4 types de hernies hiatales, le type I correspondant à la hernie œsophagienne et les types II à IV aux variantes de la hernie hiatale para-œsophagienne. Cependant, elles ne représentent qu’environ 5% de toutes les hernies hiatales [5]. La hernie hiatale est définie comme une protrusion/migration transdiaphragmatique d’une partie de l’estomac vers la région intrathoracique [9]. Le cas extrême est l’estomac thoracique avec luxation complète de l’estomac dans le médiastin. L’indication d’un traitement chirurgical est posée pour les stades II à IV.
Les radiographies peuvent visualiser les troubles fonctionnels ou mécaniques de la déglutition et les modifications de l’œsophage avec un contraste oral de l’œsophage avec des clichés statiques ou, mieux encore, sous fluoroscopie et une documentation cinématographique de la déglutition [2].
Les examens tomodensitométriques permettent de différencier avec certitude une hernie œsophagienne d’une hernie para-œsophagienne. Les scanners multicliques modernes permettent également, avec la reconstruction multiplanaire, de réaliser, outre les clichés générés principalement en axial, les plans coronaire et sagittal ou toute reconstruction oblique librement choisie. L’administration intraveineuse de produit de contraste n’est pas nécessaire pour cette question diagnostique.
L’IRM, grâce à son contraste élevé des parties molles et à sa capacité primaire de représentation multiplanaire des processus pathologiques, présente des avantages diagnostiques pour la clarification des modifications inflammatoires ou tumorales, mais aussi des inconvénients par rapport au scanner pour l’évaluation des structures pulmonaires.
Études de cas
Dans l’étude de cas 1 , la radiographie d’une patiente de 68 ans a permis de vérifier la présence d’une hernie axiale de glissement de l’œsophage diagnostiquée par gastroscopie. La femme se plaignait de douleurs non spécifiques de longue durée dans la partie supérieure de l’abdomen, d’une dysphagie occasionnelle et de brûlures d’estomac. L’œsophagographie a confirmé la présence d’une hernie épiphrénique d’environ 5 cm d’étendue (Fig. 1A et B).
L’étude de cas 2 démontre un estomac thoracique lors d’un examen tomodensitométrique d’un homme de 55 ans souffrant de dysphagie, de troubles épigastriques et de régurgitation. Au niveau sous-phrénique, on ne trouvait plus qu’une petite partie de l’estomac (Fig. 2A à C).
Dans l’étude de cas 3 (Figures 3A et B) , une hernie gastrique para-œsophagienne a été diagnostiquée au scanner chez un homme de 52 ans qui se plaignait également de douleurs épigastriques et d’une dysphagie occasionnelle.
Messages Take-Home
- La dysphagie doit être considérée comme un symptôme et non comme un diagnostic.
- Les causes sont multiples et nécessitent une étroite coopération entre le médecin généraliste, l’interniste, le neurologue, le radiologue et le chirurgien pour l’examen et le traitement.
- Outre l’endoscopie, les techniques d’imagerie telles que la kinématographie à rayons X, le scanner ou l’IRM sont des outils utiles dans le diagnostic différentiel de la dysphagie.
- La dysphagie n’est pas une altération limitée à un âge particulier, cependant les processus normaux de vieillissement peuvent influencer négativement son évolution.
- La hernie hiatale, cause possible de dysphagie, est différenciée en hernie œsophagienne et para-œsophagienne et mérite d’être opérée à partir du stade II selon Makuuchi.
- Dans les cas extrêmes, l’estomac entier peut se luxer en intrathoracique.
Littérature :
- Dysphagie. https://flexikon.doccheck.com/de/Dysphagie (dernière consultation 15.02.2022).
- Khan A, Carmora R, Traube M : Dysphagie chez les personnes âgées. Clin Geriatr Med 2014 ; 30(1) : 43-53.
- Lancaster J : Dysphagie : sa nature, son évaluation et sa prise en charge. Br J Community Nurs 2015 ; Suppl Nutrition : S28-32.
- Lawlor CM, Choi S : Diagnostic et prise en charge de la dysphagie pédiatrique. Revue. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2020 ; 146(2) : 183-191.
- Mori T, Nagao G, Sugiyama M : Réparation de hernie para-œsophagienne. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2012 ; 18(4) : 297-305.
- Nishizawa T, Suzuki H : Hernie hiatale. Nihon Rinsho 2016 ; 74(8) : 1339-1342.
- Philpott H, Garg M, Tomic D, Balasubramanian S, Sweis R : Dysphagia : Thinking outside the box. World J Gastroenterol 2017 ; 23(38) : 6942-6951.
- Tiefenböck F : Dysphagie, www.netdoktor.de/symptome/dysphagie (dernière consultation 15.02.2022).
- Weyhe D, Uslar V, Kühne J, Kluge A : Hernie hiatale : normes et controverses en matière de diagnostic et de traitement. Chirurgien 2019 ; 90(4) : 331-348.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(3) : 21-23
