La rhonchopathie habituelle, c’est-à-dire le ronflement simple, et le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) font tous deux partie des troubles respiratoires liés au sommeil. Alors que le ronflement n’a aucune conséquence pour la personne concernée, car il n’affecte pas la qualité de son sommeil, le SAOS présente des risques pour la santé du patient et de son entourage.
La rhonchopathie habituelle est un problème plus social, car le partenaire de lit est souvent beaucoup plus susceptible d’être affecté que l’auteur du tapage nocturne lui-même en raison du volume sonore. Le syndrome d’apnée obstructive du sommeil, quant à lui, peut avoir de graves conséquences, non seulement pour la personne qui en souffre, mais aussi pour son entourage, en termes d’accidents potentiels. Il est parfois difficile de faire la différence entre une rhonchopathie et un SAOS. En règle générale, la rhonchopathie peut être un symptôme du SAOS, mais pas nécessairement.
Lorsque les patients souffrent d’une fragmentation du sommeil et donc d’un sommeil non réparateur avec une fatigue diurne accrue en raison d’apnées/hypopnées (encadré), on parle de syndrome d’apnées obstructives du sommeil, a expliqué le Dr Nikos Kastrinidis, chef de clinique à la Clinique d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie faciale de l’Hôpital universitaire de Zurich [1]. Cela est mesuré par l’indice d’apopnée/hypopnée (IAH), qui est divisé en trois niveaux : “léger”, “moyen” et “sévère” :
- Léger = 5-15/heure
- Moyenne = 15-30/heure
- Lourd = >30/heure
Cependant, certaines personnes peuvent avoir un IAH élevé, par exemple de 15, mais qui sont totalement asymptomatiques – ces derniers n’ont alors pas besoin d’être traités, a expliqué l’expert : “On ne parle de patients souffrant de SAOS que si l’IAH élevé s’accompagne d’un sommeil non réparateur ou d’une fatigue diurne”.
Manifestation et diagnostic
Le syndrome d’apnée obstructive du sommeil se manifeste de différentes manières. Les symptômes caractéristiques sont notamment une fatigue diurne excessive (sommeil devant la télévision, sommeil en voiture), une lassitude, une fatigue au lever (hypersomnie), souvent associée à des maux de tête, des ronflements bruyants et irréguliers et des arrêts respiratoires pendant la nuit. Tout cela conduit finalement à un sommeil non réparateur. Les complications et associations résultantes du SAOS sont principalement le risque d’endormissement au volant (taux d’accidents multiplié par 1,3 à 12) et un risque cardiovasculaire accru (hypertension artérielle), mais des maux de tête chroniques et une perte de libido peuvent également survenir. Le Dr Kastrinidis a présenté un algorithme qui permet de distinguer le ronflement du bruit. (Fig.1). Dans ce contexte, il conseille de procéder à une polysomnographie dans les cas peu clairs où le praticien n’est pas tout à fait sûr d’avoir affaire à un OSAS et envisage un autre trouble lié au sommeil.
Techniques de mesure
L’oxymétrie de pouls étendue est un appareil de dépistage qui doit être porté pendant au moins 6 heures, l’appareil ne pouvant pas distinguer si le patient est endormi ou éveillé pendant le port de l’appareil. Il ne doit être utilisé qu’en cas de faible probabilité de pré-test, pour rassurer ou exclure. Si les résultats ne sont pas clairs, un examen plus approfondi est indiqué.
La polygraphie respiratoire est un peu plus complexe, mais elle est également relativement facile et simple à réaliser en ambulatoire. En plus de l’oxymétrie de pouls étendue, il est possible de mesurer l’extension du thorax et de l’abdomen et la position du corps, entre autres.
La polysomnographie est l’examen le plus précis. Là encore, la fréquence cardiaque, la saturation en O2 percutanée, le débit (nasal et/ou oral), l’excursion thoracique et abdominale, la position du corps et les ronflements sont mesurés. Mais en plus, l’EEG, l’ECG, l’EMG (muscle tibial ant, submental) et l’EOG (mouvements oculaires) sont mesurés et le tout est enregistré sur vidéo. Cela n’est plus réalisable à domicile, mais se fait dans un laboratoire du sommeil.
Thérapies conservatrices
Il existe plusieurs méthodes non chirurgicales et chirurgicales pour traiter le SAOS, bien que la chirurgie soit rarement la première option et ne doive être utilisée que lorsque les options conservatrices ont été épuisées.
CPAP
Pour obtenir un quelconque effet, le masque doit être porté au moins 4 heures par nuit pendant plus de 80% des nuits, a souligné le Dr Kastrinidis en guise d’introduction. “C’est très long et très important, et les jeunes en particulier ont beaucoup de mal”. Cependant, la PPC est toujours considérée comme l’étalon-or, mais il existe un taux d’échec de 35,6% – “il faut alors s’en occuper avec d’autres méthodes”.
Mandibular advancement device (MRD) (Attelle de progression)
Dans le cas du ronflement normal, les personnes concernées doivent payer elles-mêmes la gouttière prothétique, alors que dans le cas du SAOS, une partie au moins est prise en charge par l’assurance. Depuis cette année déjà sans intolérance à la PPC – jusqu’en 2020, cela devait encore figurer dans le diagnostic pour obtenir une subvention pour la gouttière ou l’appareil. L’appareil empêche la base de la langue de retomber et s’adresse également au palais mou, le cas échéant. L’acceptation dépend de la hauteur et de la conception du rail. “En principe, c’est une bonne chose, mais c’est relativement encombrant et désagréable à porter”, estime le médecin.
Le MRD est contre-indiqué chez les patients épileptiques, ceux qui ont une mauvaise santé dentaire et ceux qui souffrent de dysfonctionnement cranio-mandibulaire (CMD, qui peut apparaître ou être aggravé sous traitement). Les effets secondaires connus à court terme comprennent des troubles des muscles masticateurs, une salivation excessive et une modification de la sensation d’occlusion ; à long terme, ils peuvent entraîner des mouvements indésirables des dents, des modifications de l’occlusion ou une CMD. Les facteurs prédictifs de réussite du traitement sont un IAH bas, un jeune âge, un faible IMC, un SAOS associé à une position dorsale, le sexe féminin et un petit périmètre cervical.
Thérapie de position de sommeil
Le POSAS (OSAS positionnel) ne se produit que dans les cas de SAOS légers et modérés. Il existe différents dispositifs de traitement, notamment une application que l’on peut télécharger sur son téléphone portable, mais le Dr Kastrinidis n’y croit pas trop : “Il faudrait alors attacher le téléphone sur la poitrine pendant toute la nuit”. Les sacs à dos que l’on met et qui obligent à trouver la position optimale pendant le sommeil fonctionnent mieux. Comme une sorte de “remède maison”, le médecin suggère de coudre une balle de tennis dans son pyjama, qui empêche également de se coucher sur le dos. Il existe également des ceintures qui émettent un signal sonore chaque fois que le porteur se retrouve en position dorsale.
Respiration nasale
En ce qui concerne la respiration nasale, la chirurgie du nez ou des dispositifs tels que des pinces nasales peuvent être des options. Pour le Dr Kastrinidis, il s’agit d’un sujet controversé : “Je n’opérerais jamais quelqu’un pour des ronflements au niveau du nez s’il n’a pas de problèmes nasaux. Si j’ai des problèmes de respiration nasale et en plus un OSAS – d’accord. Mais pas l’inverse”. Il est toutefois connu que l’Epworth Sleepiness Scale (ESS) peut s’améliorer de manière significative avec la méthode chirurgicale. Et même en cas d’intolérance à la PPC, l’intervention chirurgicale peut se justifier : “Si le masque ne fonctionne pas parce que la cloison nasale doit être redressée, l’opération a un sens”.
Didgeridoo
Il y a 15 ans déjà, une étude a montré que jouer du didgeridoo, l’instrument des aborigènes australiens, au moins 30 minutes par jour, au moins 5 jours par semaine, avait un effet positif [2]. Les exigences particulières liées à la pratique de l’instrument entraînent un renforcement de l’ensemble des muscles du pharynx. Toutefois, la thérapie dite “asate” utilise généralement des instruments modernes en plexiglas, ce qui permet de maintenir un niveau sonore supportable pour l’environnement par rapport au matériau traditionnel en bambou. Le taux de réussite du didgeridoo est étonnamment élevé, alors qu’aucun effet secondaire n’est connu.
Réduction de poids
Le Dr Kastrinidis a expressément souligné l’importance que peut avoir une perte de poids pour le SAOS : 10 à 15% du poids initial en moins sur la balance peuvent entraîner une réduction de 50% de l’IAH.
Options opérationnelles
Plusieurs options sont également disponibles pour le traitement chirurgical, notamment l’amygdalectomie, l’appareil vocal hypoglosse, la réduction de la base de la langue, l’épiglottopexie ou le bimax. Si l’IMC >35 kg/m2, l’expert conseille de faire appel à une équipe de chirurgie bariatrique.
Congrès : 60e Congrès médical de Davos – événement en ligne
Littérature :
- Atelier “Simple ronflement ou syndrome d’apnée obstructive du sommeil” ; 60e Congrès médical de Davos – événement en ligne, 11 février 2021.
- Puhan MA, et al : Didgeridoo playing as alternative treatment for obstructive sleep apnoea syndrome : randomised controlled trial. BMJ 2005 ; 332 : 266-270 ; doi : 10.1136/bmj.38705.470590.55.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021 ; 3(4) : 18-19
