Parcours thérapeutique suisse du traitement topique du psoriasis 2021

Le traitement topique du psoriasis en plaques a une place importante dans le pratique clinique quotidienne. En cas de symptômes légers, les topiques externes constituent le pilier du traitement, tandis que dans les formes modérées à sévères, ils sont utilisés comme mesure d’accompagnement. Un groupe d’experts suisses en dermatologie a élaboré des recommandations pratiques dans le but d’optimiser le traitement topique des patients atteints de psoriasis.

Les recommandations consensuelles du panel d’experts contiennent des conseils sur les aspects généraux du traitement ainsi que des recommandations spécifiques sur les soins de base, le traitement d’induction et le traitement d’entretien du psoriasis en plaques [1]. Ils ont été publiés dans le Journal Dermatology 2021 (“Topical Treatment of Psoriasis Vulgaris : The Swiss Treatment Pathway”) [1]. Le présent article en est un résumé.

Une stratégie de traitement à court et à long terme fait partie des facteurs de réussite, tout comme le choix des substances actives et de la galénique appropriées. La clarification des attentes vis-à-vis du traitement et la définition d’objectifs thérapeutiques communs au médecin et au patient augmentent l’adhésion au traitement.

Promotion de l’observance et suivi de l’évolution de la maladie

Le choix du traitement doit tenir compte des préférences personnelles et de l’expérience antérieure du patient. En outre, des adaptations thérapeutiques particulières sont nécessaires pour des localisations et des symptômes spécifiques (tableau 1). Le schéma thérapeutique doit être aussi simple que possible. Des instructions écrites sur la posologie et la fréquence du traitement peuvent avoir une influence favorable sur l’observance [2,3].

Un traitement de base quotidien avec des émollients est important à tous les stades de la maladie pour restaurer la fonction de barrière épidermique, ainsi que pour améliorer l’élasticité et maintenir l’équilibre microbien de la peau [4]. Les préparations contenant de l’urée 5-10%, de l’acide salicylique, des céramides, de la niacinamide ou de l’eau thermale se sont avérées bénéfiques pour le traitement de base des peaux psoriasiques lésionnelles ou non [5]. Les mesures de soins de base doivent également être poursuivies pendant les phases d’induction et de maintien.

Des contrôles de l’évolution doivent être effectués toutes les 12 semaines pendant la phase d’induction et la phase de maintien. Si les objectifs du traitement ne sont pas atteints après 4 à 8 semaines, l’une des options suivantes peut être envisagée en concertation avec le patient :

Poursuite du traitement en vue d’une éventuelle réponse thérapeutique à une date ultérieure
passage à une option de deuxième ou troisième ligne, mieux adaptée aux symptômes et aux préférences thérapeutiques du patient
Orientation du patient vers un centre de traitement spécialisé dans le psoriasis. Si un traitement topique ne permet pas de contrôler suffisamment les symptômes dans un délai raisonnable, l’utilisation d’une thérapie UV ou d’un traitement systémique (selon la ligne directrice suisse S1 actuelle) [6] doit être envisagée.

Thérapie d’induction

Pour la phase d’induction du psoriasis léger à modéré, le calcipotriol topique (Cal) 50 μg/g et le dipropionate de bétaméthasone 0,5 mg/g une fois par jour pendant 2 à 8 semaines sont les plus couramment utilisés. En ce qui concerne la forme galénique, les préférences des patients doivent être prises en compte [3].

Après 4 à 8 semaines, l’objectif de traitement d’une peau sans/presque sans lésions devrait être atteint. Ensuite, vous pouvez réduire progressivement la fréquence d’application (par exemple, un jour sur deux pendant 2 semaines supplémentaires) et passer au traitement d’entretien (par exemple, deux applications thérapeutiques par semaine).

Alternativement, une monothérapie avec des corticostéroïdes topiques (TCS) de classe III/IV ou avec des analogues topiques de la vitamine D3 peut être envisagée comme traitement de seconde ligne [7,8]. Dans certaines situations, les TCS peuvent également être envisagés comme traitement de première ligne. Il est recommandé de ne pas poursuivre le TCS en monothérapie (une ou deux applications par jour) pendant plus de 4 semaines.

Combinaisons fixes de calcipotriol et de dipropionate de bétaméthasone : Le bénéfice de l’utilisation de combinaisons fixes de calcipotriol (Cal) et de dipropionate de bétaméthasone repose sur des effets additifs en termes de réduction de l’hyperprolifération des kératinocytes et des processus inflammatoires, ainsi que sur des effets synergiques en termes de tolérance (moins de risque d’atrophie cutanée et moins de sensation de brûlure) par rapport à l’administration des monosubstances [9]. Actuellement, trois formulations de combinaisons fixes (tableau 2) sont autorisées. Elles ne diffèrent pas en termes de concentration des ingrédients, mais seule la mousse en spray permet une supersaturation des principes actifs entièrement dissous sur la peau, ce qui améliore la pénétration cutanée et la biodisponibilité [10–12]. Le spray mousse (Enstilar®) [13] est également considéré par les patients comme particulièrement facile à utiliser.

Corticostéroïdes topiques (TCS) : l’utilisation de TCS de classe I à IV (tableau 3) en monothérapie ou en association avec des analogues de la vitamine D3 fait depuis longtemps partie du traitement standard du psoriasis léger. Les TCS sont caractérisés par des effets immunosuppresseurs et inhibiteurs de la prolifération cellulaire. Le choix de la formulation (pommade, crème, solution, lotion, mousse, shampooing) doit se faire au cas par cas, en tenant compte des préférences du patient. En général, les TCS sont utilisés une fois par jour, de préférence le soir. Une fois l’objectif thérapeutique atteint, les corticostéroïdes peuvent être supprimés.

La survenue d’effets indésirables varie en fonction de la classe d’agents actifs du corticostéroïde, de la localisation et de la durée d’utilisation. Les cas les plus fréquemment signalés sont les brûlures de la peau. L’utilisation à long terme de TCS de classe III/ IV peut entraîner, entre autres, des télangiectasies. En cas d’augmentation de la fréquence d’application et/ou sous occlusion, des effets systémiques tels que la suppression surrénalienne sont également possibles. Aucun effet indésirable grave n’a été rapporté lors de l’utilisation de TCS dans le cadre d’un traitement d’induction conforme aux lignes directrices.

Analogues de la vitamine D3 : les analogues et dérivés de la vitamine D3 comprennent le tacalcitol (Curatoderm®) et le calcitriol (Silkis®) [13]. Ils agissent par l’intermédiaire de récepteurs spécifiques dans les cellules cibles de la peau, avec des effets sélectifs qui varient en fonction de l’état de différenciation des kératinocytes [14]. Dans les kératinocytes non différenciés à croissance rapide, les analogues de la vitamine D3 inhibent la poursuite de la croissance, tandis que dans les kératinocytes à croissance lente, il y a un effet de stimulation de la prolifération. En plus d’agir sur les kératinocytes, les analogues de la vitamine D3 inhibent également le développement des PBMC (“Peripheral Blood Mononuclear Cells, comme les lymphocytes et les monocytes”) dans le sang périphérique et inhibent différentes cytokines [14].

En fonction de la préparation, l’application se fait une à deux fois par jour. Dans le cadre d’une utilisation conforme aux lignes directrices, une surface corporelle allant jusqu’à 10% est considérée comme une zone d’indication. Par conséquent, la limitation de l’utilisation des analogues de la vitamine D3 à un maximum de 15-35% de la surface corporelle totale selon l’information professionnelle n’est pas pertinente en pratique [1]. Les effets indésirables possibles des analogues de la vitamine D3 sont des irritations locales (prurit, sensation de brûlure, érythème). Si les doses maximales indiquées sont respectées, aucun trouble cliniquement significatif du métabolisme du calcium n’est à prévoir.

Thérapie d’entretien

Après un traitement d’induction réussi, il est possible de passer au schéma d’entretien. Les mêmes substances actives que celles utilisées pendant la phase d’induction doivent être utilisées, mais à une fréquence plus faible (par exemple 2×/semaine). Les schémas thérapeutiques standardisés et simplifiés permettent d’obtenir de meilleurs résultats cliniques que les traitements à la demande [3,15].

Les meilleures preuves d’un traitement topique à long terme efficace et réussi sont fournies par l’utilisation de combinaisons fixes de calcipotriol (Cal) plus dipropionate de bétaméthasone. Dans une récente étude de phase III, l’application proactive deux fois par jour d’un spray moussant de calcipotriol plus dipropionate de bétaméthasone a réduit le risque de première récidive de 43% (IC 95% 0,47-0,57), la différence avec le groupe placebo s’avérant hautement significative (p<0,001) [34].

En ce qui concerne l’utilisation à long terme de TCS en association fixe, les données actuelles n’indiquent pas de risque important de survenue d’une atrophie cutanée chez les patients atteints de psoriasis, contrairement à l’eczéma atopique. Selon des études expérimentales, l’utilisation combinée d’analogues de la vitamine D3 et de TCS atténue le risque d’atrophie [16]. Cependant, en ce qui concerne l’utilisation à long terme, il n’existe qu’une petite base de données d’études avec des paramètres de mesure et des biomarqueurs d’atrophie validés et objectifs. Il est déconseillé d’utiliser le TCS en monothérapie à long terme.

Outre la combinaison fixe Cal plus dipropionate de bétaméthasone, d’autres régimes de traitement, y compris les TCS de classe II/III et d’autres analogues de la vitamine D3, peuvent être envisagés comme options de deuxième ou troisième ligne du traitement d’entretien. Leur utilisation peut être quotidienne ou limitée à certains jours de la semaine.

Localisations particulières et symptômes spécifiques

Atteinte du cuir chevelu : jusqu’à 79% des patients atteints de psoriasis présentent une atteinte du cuir chevelu [17–19]. Le traitement du capillitium représente souvent un défi particulier et est fortement soumis aux préférences personnelles des patients. Le facteur le plus important en termes d’adhésion du patient est l’acceptation de la formulation et la perception de l’efficacité.

Dans une revue Cochrane publiée en 2016, le dipropionate de cal/bétaméthasone en combinaison fixe et la monothérapie TCS se sont avérés plus efficaces et plus sûrs pour le traitement du psoriasis du cuir chevelu que la monothérapie à la vitamine D3 [19]. Les combinaisons fixes de Cal plus dipropionate de bétaméthasone, disponibles sous forme de gel et de spray mousse, sont bien tolérées et totalement exemptes d’eau et d’alcool. La procédure d’application correcte sur le capillitium doit être discutée avec le patient avant le début du traitement. L’utilisation de solutions alcoolisées est à éviter car elle s’accompagne souvent de brûlures et d’un assèchement supplémentaire du cuir chevelu.

La mousse TCS [20] ou le shampooing [21] ainsi que le gel Cal/ Betamethasone Dipropionate [32,33] ont été spécifiquement développés pour le traitement du psoriasis dans la zone du capillite. Plus récemment, le spray mousse Cal/ Betamethasone Dipropionate a prouvé à plusieurs reprises son efficacité dans le traitement du psoriasis du cuir chevelu [23–25]. La préparation correspondante autorisée en Suisse est l’Enstilar®. La formulation de la mousse en spray a été bien acceptée par les patients et s’est avérée être une option de traitement efficace pour le traitement d’induction (2 à 4 semaines). En phase d’entretien, la fréquence d’application peut être réduite à deux fois par semaine et, en fonction de la préférence du patient, le passage à la combinaison fixe Cal/ Betamethasone Dipropionate sous forme de gel (Daivobet® Gel, Xamiol®) peut être envisagé [13].

Atteinte de la peau du visage : Les lésions de la peau du visage peuvent être traitées initialement une fois par jour pendant 5 à 7 jours avec un TCS de classe II à III. En cas de réponse au traitement dans les 2 à 4 semaines, le TCS doit être arrêté. L’utilisation de TCS (classe III) une fois par semaine est généralement considérée comme sûre. Il est également possible de passer aux inhibiteurs topiques de la calcineurine (TCI, off-label) afin d’éviter les effets secondaires potentiels des TCS tels que l’atrophie cutanée. Les TCI comme le tacrolimus pommade et le pimécrolimus crème influencent l’activation des cellules T, des kératinocytes et des mastocytes. Aucune de ces préparations n’est autorisée pour le psoriasis, mais plusieurs petites études ont montré leur efficacité dans le psoriasis du visage et des zones intertrigineuses [22,26]. Pour la phase d’entretien, un traitement proactif est recommandé, comme pour l’eczéma atopique. L’utilisation d’analogues topiques de la vitamine D3 peut également être envisagée.

Psoriasis palmoplantaire : les lésions psoriasiques au niveau des localisations palmoplantaires sont caractérisées par des manifestations hyperkératosiques, pustuleuses ou mixtes et sont associées à une altération importante de la qualité de vie. La majorité des patients atteints de psoriasis palmoplantaire sont des femmes et des fumeurs anciens ou actuels. Contrairement aux formes pustuleuses du psoriasis palmo-plantaire, où un traitement topique est souvent inefficace, un traitement topique peut être une option raisonnable dans le cas du psoriasis palmo-plantaire de type plaque. En règle générale, un traitement kératolytique est utilisé pour réduire l’hyperkératose, suivi par l’utilisation de TCS puissants à très puissants de classe III/IV. Un traitement occlusif initial permet d’accélérer le début de l’effet. Après une période de traitement d’environ 2 à 4 semaines, l’utilisation d’une combinaison fixe de Cal plus dipropionate de bétaméthasone peut être envisagée.

Parmi les autres localisations particulières et les formes d’expression spéciales du psoriasis, on trouve l’atteinte des zones intertrigineuses, les manifestations fortement inflammatoires, le psoriasis hyperkératosique, ainsi que la grossesse et l’allaitement. Les recommandations thérapeutiques correspondantes sont résumées dans le tableau 1.

Littérature :

Maul J-T, et al. : Traitement topique du psoriasis vulgaire : la voie de traitement suisse. Dermatologie 2021 ; 237 : 166-178.
Reich K, et al : Br J Dermatol 2017 ; 177(1) : 197-205.
Augustin M, et al : J Dtsch Dermatol Ges 2014 ; 12(8) : 667-682.
Luger T, et al : Eur J Dermatol 2014 ; 24(2) : 194-200.
Thaçi D, et al. : JDDG 2015 ; 13(5) : 415-418.
Kolios AG, et al : Swiss S1 Guidelines on the Systemic Treatment of Psoriasis Vulgaris. Dermatologie 2016 ; 232 : 385-406.
Samarasekera EJ, et al : Br J Dermatol 2013 ; 168(5) : 954-967.
Mason A, et al : JAAD 2013 ; 69(5) : 799-807.
Segaert S, Ropke M : J Drugs Dermatol 2013 ; 12(8) : e129-137
Puig L, Carretero G : Actas Dermosifiliogr 2019 ; 110(2) : 115-123.
Basse LH, et al. : J Invest Dermatol 2014 ; 134 : 33.
Lind M, et al : Dermatol Ther (Heidelb) 2016 ; 6(3) : 413-425.
Information sur les médicaments, www.swissmedicinfo.ch (dernière consultation 18.06.2021)
Wilsmann-Theis D, et al. Traitement topique du psoriasis, 1ère édition – Bremen : UNI-MED, 2016.
Piaserico S, et al : G Ital Dermatol Venereol 2018 ; 153(5) : 692-697.
Norsgaard H, et al. : Poster présenté à la 21e EADV, 2012 : No. PRA12-0845.
van de Kerkhof PC, et al : Dermatology 1998 ; 197(1) : 31-36.
van de Kerkhof PC, et al : Dermatology 1998 ; 197(4) : 326-334.
Schlager JG, et al : Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb;2 : CD009687.
Payne J, et al : J Drugs Dermatol 2019 ; 18(8) : 756-770.
Reygagne P, et al : J Dermatolog Treat 2005 ; 16(1) : 31-36.
Jacobi A, et al : Dermatology 2008 ; 216(2) : 133-136.
Paul C, et al. : JEADV 2017 ; 31(1) : 119-126.
Lebwohl M, et al : J Clin Aesthet Dermatol 2016 ; 9(2) : 34-41.
Anderko M, et al : Clin Cosmet Investig Dermatol 2019 ; 12 : 699-705.
Remitz A, et al : Br J Dermatol 1999 ; 141(1) : 103-107.
Koo J, et al : J Dermatolog Treat 2016 ; 27(2) : 120-127.
Leonardi C, et al : J Drugs Dermatol 2015 ; 14(12) : 1468-1477.
Jalili A, et al : JEADV 2019 ; 33(4):709-717.
Pink AE, et al : JEADV 2019 ; 33(6) : 1116-1123.
Menter A, et al : Skinmed 2017 ; 15(2) : 119-124.
Jemec GB, et al : J Am Acad Dermatol 2008 ; 59(3) : 455-463.
van de Kerkhof PC, et al : Br J Dermatol 2009 ; 160(1) : 170-176.
Lebwohl M, et al. : Long-term proactive management of psoriasis vulgaris with fixed-dose combination of calcipotriene 0.005% and betamethasone dipropionate 0.064% foam : results of a Phase III randomized controlled trial ; AAD 2020, Chicago, Poster # 18223