Dans une interview accordée à DERMATOLOGIE PRAXIS, PD Dr. med. Ahmad Jalili, spécialiste en dermatologie et vénérologie à la Dermatology & Skin Care Clinic et président de DermaNet Suisse, aborde le thème des approches thérapeutiques systémiques modernes de la dermatite atopique. Il donne ainsi un aperçu pratique des normes actuelles et des valeurs empiriques en matière de diagnostic et de traitement. Outre le dupilumab, un médicament biologique administré par voie sous-cutanée, le baricitinib, un inhibiteur de JAK administré par voie orale, a récemment été autorisé.
Merci beaucoup d’avoir pris le temps de répondre à nos questions. La dermatite atopique est l’une des affections cutanées chroniques récurrentes les plus fréquentes. Quels sont les critères utilisés dans la pratique pour classifier une symptomatologie modérée à sévère ?
Dr Jalili :
Dans la pratique, nous utilisons souvent les scores IGA*, notamment en raison du manque de temps. Cela nous permet de classer la dermatite atopique avec un score allant de 0 (absence d’apparence) à 4 (maladie grave). Il s’agit principalement d’une méthode visuelle qui permet de gagner beaucoup de temps. Nous pouvons ainsi évaluer très rapidement la dermatite atopique. D’autre part, nous utilisons également SCORAD** ou EASI#. Je favorise le SCORAD, car il nous permet d’évaluer non seulement l’aspect clinique des patients, mais aussi les démangeaisons. En résumé, l’IGA est définitivement en première position, suivi par SCORAD et EASI. Pour déterminer le prurit, nous utilisons souvent une échelle visuelle analogique (EVA).
* IGA = Investigator Global Assessment
** SCORAD = SCORing Atopic Dermatitis (dermatite atopique)
# EASI = Indice d’étendue et de sévérité de l’eczéma
Quelles sont les manifestations cliniques les plus pénibles pour cette population de patients ?
Définitivement les démangeaisons ainsi que les troubles du sommeil et lorsque les lésions eczémateuses se trouvent dans des endroits visibles, par exemple au niveau du visage ou du dos des mains.
Quels sont actuellement les objectifs thérapeutiques réalistes chez les patients atteints de dermatite atopique modérée à sévère ?
Avec les traitements systémiques conventionnels comme la ciclosporine ou le méthotrexate (MTX), nous pouvons nous satisfaire d’un EASI50, parfois un peu plus, c’est-à-dire d’une amélioration de 50 pour cent des symptômes cliniques. En ce qui concerne le dupilumab – actuellement le seul médicament biologique pour le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère – nous pouvons nous attendre à un EASI75 à EASI90. Cela signifie que les nouvelles options thérapeutiques nous permettent d’atteindre des objectifs plus élevés.
Récemment, le baricitinib (Olumiant®) a été le premier inhibiteur de JAK à être autorisé par Swissmedic pour cette indication. Dans les études, ce médicament s’est révélé très efficace, notamment pour soulager les démangeaisons. Cela a-t-il été confirmé dans la pratique ?
Définitivement, je peux le confirmer. Certains de nos patients traités par baricitinib rapportent que les démangeaisons ont complètement disparu en 2 ou 3 heures maximum. L’un des grands avantages du baricitinib, ou plutôt de ce groupe de médicaments, est qu’il soulage très rapidement les démangeaisons.
Y a-t-il des groupes de patients particulièrement adaptés au traitement par baricitinib ?
Dermatite modérée à sévère et en particulier les patients qui ne veulent pas de piqûres et préfèrent donc une médication orale. En outre, les patients qui souffrent de démangeaisons sévères.
Quels sont les principaux critères de décision pour l’utilisation de cet inhibiteur JAK ?
D’une part, la présence de démangeaisons et, d’autre part, le fait qu’un groupe de patients traités par dupilumab présente une conjonctivite comme effet secondaire. Mais nous savons également que les dermatites atopiques en soi présentent une incidence plus élevée de conjonctivite. Cela signifie que les personnes connues pour avoir tendance à développer une conjonctivite, même indépendamment d’un traitement, sont plus susceptibles d’être traitées par un inhibiteur de JAK que par le dupilumab, un médicament biologique.
Quelles sont les principales différences avec les autres thérapies systémiques actuellement autorisées ?
C’est une question intéressante. Le baricitinib permet d’inhiber deux molécules JAK : JAK1 et JAK2. Il s’agit donc moins d’un inhibiteur JAK à large spectre que d’un inhibiteur sélectif. Nous constatons définitivement moins d’immunosuppression par rapport aux thérapies systémiques conventionnelles comme la ciclosporine ou le méthotrexate. Il faut dire qu’en Europe, le seul médicament systémique conventionnel autorisé est la ciclosporine. Mais le méthotrexate est souvent utilisé hors étiquette.
L’adhérence est un facteur important dans le traitement de la dermatite atopique. Quelle est votre expérience en matière d’adhésion du patient au traitement par baricitinib ?
C’est une bonne question. En général, le baricitinib a une demi-vie courte. En cas de pause avec ce médicament, les symptômes, notamment les démangeaisons, réapparaissent très rapidement. Nous savons que les démangeaisons sont un problème majeur chez les patients atteints de dermatite atopique. C’est pourquoi je pense que les patients restent adhérents à long terme, car ils savent que dès qu’ils interrompent le traitement ou manquent une ou deux prises de comprimés, les démangeaisons reviennent rapidement. Cela motive les patients à suivre cette thérapie régulièrement.
Comment la réponse au traitement et la tolérance sont-elles mesurées dans la pratique ?
Nous effectuons généralement, comme cela est recommandé pour les inhibiteurs JAK, des contrôles cliniques et de laboratoire (numération formule sanguine, valeurs rénales et hépatiques et CRP) tous les 3 mois. Personnellement, je pense que cela a du sens, d’autant plus que le baricitinib est en grande partie éliminé par les reins.
Réponse au traitement/mesure de l’évolution : nous utilisons le plus souvent l’IGA pour voir si nous avons atteint notre objectif de double amélioration du score IGA et de peau complètement ou presque complètement guérie. Lorsqu’il s’agit d’obtenir une garantie de prise en charge des coûts ou une autre prise en charge par la caisse d’assurance maladie, nous devons également argumenter et documenter avec SCORAD et EASI.
Il existe plusieurs lignes directrices pour le traitement de la dermatite atopique. Lesquels considérez-vous comme particulièrement pertinents pour la pratique clinique quotidienne ?
Malheureusement, il n’existe actuellement aucune ligne directrice spécialement conçue pour la Suisse. Mais nous sommes actuellement en train de rédiger, avec un groupe d’experts, une recommandation de consensus ou, le cas échéant, une ligne directrice. Cela faciliterait grandement le travail quotidien, en particulier dans le secteur des cabinets médicaux. Le modèle à suivre est définitivement la ligne directrice européenne [1,2]$ est raisonnable.
$ Le traitement par inhibiteur JAK avec le baricitinib n’est pas mentionné dans le guide s2k (numéro de registre AWMF : 013-027), respectivement dans la mise à jour sur le traitement systémique, car l’approbation d’Olumiant® est récente.
Entretien : Mirjam Peter
Littérature :
- Werfel T, et al : S2k Guideline on Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis – Short Version. J Dtsch Dermatol Ges 2016 ; 14(1) : 92-106.
- Werfel T, et al. : Mise à jour “Traitement systémique de la dermatite atopique” pour le guide S2k sur la dermatite atopique. 2020.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2021 ; 31(4) : 18-19
