Risque COVID-19 – ou opportunité ?

En 2015, l’OMS a fixé l’objectif d’éliminer la tuberculose d’ici 2035. Les objectifs fixés pour 2020 – notamment une réduction de 35% de la mortalité et 0% des coûts catastrophiques pour les familles touchées par la maladie – n’ont été atteints qu’à moitié en 2019. Avec le début de la coronapandémie, l’objectif s’est encore plus éloigné. Mais la nouvelle attention générale ainsi portée aux maladies infectieuses offre également des opportunités pour la lutte contre la tuberculose.

Le SRAS-CoV-2 a provoqué 170 millions de nouveaux cas et 3,5 millions de décès dans le monde au cours des dix-huit derniers mois. En comparaison, la tuberculose (TB) a provoqué 10 millions de nouveaux cas et 1,4 million de décès en 2019. Il s’agit donc probablement des deux maladies infectieuses les plus pertinentes à l’heure actuelle, ou du moins les plus mortelles, comme l’a rappelé en guise d’introduction le Dr Ralf Otto-Knapp, spécialiste en médecine interne, pneumologie et infectiologie, centre de soins médicaux à la clinique Helios Emil von Behring de Berlin (D). Alors que la mortalité due à la tuberculose se concentre en Afrique centrale et australe, et donc dans les régions les plus pauvres du monde, le coronavirus touche également des régions plus riches en ressources, comme l’Europe occidentale et l’Amérique du Nord.

Contrairement au coronavirus, la mortalité due à la tuberculose est répartie de manière homogène dans tous les groupes d’âge, avec tout au plus un pic chez les patients masculins âgés de 15 à 34 ans. Or, dans les régions à faibles ressources, il s’agit souvent des personnes responsables de la prise en charge d’une famille de plusieurs personnes.

Ressources partagées en période de pandémie

En période de pandémie, les ressources en matière de soins doivent être partagées. Au début de la pandémie de coronavirus, cela s’est fait principalement au détriment des structures de prise en charge de la tuberculose : du côté des prestataires de soins, les diagnostics ont été utilisés pour le SRAS-CoV-2, du personnel a été retiré et les ressources financières ont été réduites. Tout cela a rendu difficile l’identification des cas de tuberculose. Cela a été particulièrement visible dans les pays à forte incidence comme l’Inde, l’Indonésie, les Philippines et l’Afrique du Sud. Pour les patients, cela a rendu les visites chez le médecin plus difficiles en raison de lockdowns et d’autres restrictions, les traitements devant avoir lieu à domicile – ce que cela signifie pour le contrôle des infections n’a pas encore été clarifié. Il convient également de mentionner les conséquences économiques, qui touchent généralement les populations les plus pauvres.

Une enquête menée par le Comité central allemand de lutte contre la tuberculose (DZK) a montré qu’environ un quart de tous les services de santé allemands interrogés ont enregistré des restrictions en matière d’enquêtes d’entourage, de conseils sur la tuberculose et également de diagnostic et de soins. Cela concerne principalement la détection active des cas, qui représente environ 12% des cas de tuberculose en Allemagne. Il n’existe pas de données sur la détection passive des cas en Allemagne, mais une étude italienne menée par l’Institut national des maladies infectieuses à Rome a montré une diminution de 43% des cas en 2019 par rapport à 2020 et, surtout, un retard de diagnostic de 75 jours (2020) par rapport à 30 jours (2019). “Cela représente 45 jours de plus pendant lesquels d’autres personnes peuvent être infectées et qui peuvent également être à l’origine de cas plus graves, ce qui a également été démontré radiologiquement sur le score Timika dans cette étude”, a déclaré le Dr Otto-Knapp.

Dans l’ensemble, le nombre de cas en Allemagne a déjà diminué en 2019 et une nouvelle baisse est attendue pour 2020. L’Institut Robert Koch explique cette situation par la diminution de la migration (de travail) en provenance des pays à forte prévalence, mais aussi par le sous-diagnostic et la sous-déclaration.

L’âge dans COVID-19 plus important que la tuberculose

En ce qui concerne la mortalité due à COVID-19 chez les patients atteints de tuberculose, les études proviennent principalement de pays à forte prévalence, la plus grande collecte de données à ce jour étant celle de l’Afrique du Sud, avec plus de 15 000 patients dans le système de santé public. Le rapport de risque (aHR, IC à 95% 1,81-4,04) était de 2,7 pour la mortalité pendant la maladie tuberculeuse et de 1,51 (IC à 95% 1,18-1,93) après la maladie. Aux Philippines, la situation était similaire (HR 2,17 pendant une maladie tuberculeuse). “Il s’agit bien entendu de deux systèmes de santé difficilement comparables à la situation en Europe centrale”, a fait remarquer l’expert.

Les données provenant des pays à faible incidence sont encore peu nombreuses. Une analyse du Global Tuberculosis Network (GTN) a montré que dans 26 centres, principalement dans des pays à faible incidence (notamment la Belgique, la France, la Russie, l’Espagne, la Suisse et l’Italie), la mortalité était nettement plus élevée que la moyenne (10,6%), mais la cohorte était relativement petite (n=69) et hétérogène. Les auteurs discutent surtout de l’âge comme facteur de risque pertinent, qui semble plus important dans cette étude que la tuberculose en soi [1].

La perspective de disposer de données plus solides dans un avenir proche se pose surtout en ce qui concerne le sous-continent indien, où plus d’un quart des cas de tuberculose sont recensés chaque année et où l’Inde est également considérée comme un point chaud du COVID-19. “Ici, il faut certainement s’attendre à un grand nombre de patients co-infectés”.

Vacciner les patients atteints de tuberculose contre le COVID-19 ?

Quelles pourraient être les raisons des évolutions présumées plus graves de COVID-19 chez les patients tuberculeux ? Les causes discutées sont principalement immunologiques : une dérégulation commune de la réponse immunitaire, notamment au niveau des profils polyfonctionnels des cellules CD4. Il pourrait en résulter un double risque en cas de co-infection, ce qui entraînerait une moins bonne évolution du COVID-19 et une progression de la tuberculose.

Il n’existe pas encore de données d’études sur la tuberculose et la vaccination contre le COVID-19. Un conseil d’experts a publié les recommandations suivantes sur le site web du CDC :

• Il n’existe aucune contre-indication connue à la vaccination.
• Toutefois, en cas de symptômes aigus ou d’effets secondaires du traitement antituberculeux, il faut envisager de reporter la date de vaccination.
• Il n’existe actuellement aucune priorité pour les patients atteints de tuberculose, c’est donc aux médecins traitants de décider individuellement s’ils souhaitent donner la priorité à leurs patients tuberculeux.

Une autre question qui fait actuellement l’objet d’un débat intense dans la littérature internationale est celle de savoir si le vaccin contre la tuberculose (BCG) peut aider à prévenir les formes graves des infections à coronavirus. Des études épidémiologiques et rétrospectives suggèrent une efficacité à cet égard, d’autant plus que des effets protecteurs hétérologues contre d’autres infections virales et parfois bactériennes sont connus. Cependant, l’efficacité du BCG contre le coronavirus n’est pas du tout prouvée, a précisé le Dr Otto-Knapp. Du côté des contre, il faut également noter qu’il existe déjà un grand nombre de vaccins COVID-19 bien efficaces et que de nombreux autres sont en cours de développement, tandis que le BCG est une denrée rare dans le monde et qu’une nouvelle pénurie pourrait contribuer à la mortalité infantile.

En résumé, le Dr Otto-Knapp a donc insisté sur la nécessité absolue d’augmenter à nouveau les priorités pour la tuberculose dans le monde. “Les ressources consacrées à la lutte contre la pandémie de coronavirus étaient certainement nécessaires, mais il faut désormais veiller à ce que d’autres maladies ne causent pas de dommages plus importants”. Et même si la prise en charge des patients atteints de tuberculose est actuellement plus difficile au niveau international, il faut absolument saisir les opportunités offertes par la pandémie de coronavirus : Des structures internationales de recherche ont été créées, qui peuvent également être utilisées pour la recherche sur la tuberculose, il y a une attention politique accrue pour les maladies infectieuses et, au sein de la population, une attention accrue pour la protection contre les infections, c’est-à-dire, par exemple, pour le port de masques et l’hygiène de la toux. Il existe également des synergies dans le domaine du diagnostic et des soins, qui devraient être exploitées.

Messages Take-Home

• La pandémie de coronavirus entraîne des retards de diagnostic et donc une propagation et des maladies avancées de la tuberculose, plus difficiles à traiter.
• On pense qu’il existe un risque accru de mortalité par COVID-19 en cas de tuberculose maladie, et peut-être aussi de progression d’une infection tuberculeuse latente. Cependant, la base de données pour cette hypothèse est relativement faible et provient principalement de pays à forte prévalence.
• En cas de séquelles de la tuberculose, il faut tenir compte du risque lié à la maladie secondaire.
• Important : la poursuite systématique du traitement antituberculeux à tous les niveaux de soins.

Source : Exposé “COVID-19 et la tuberculose – risques et opportunités” dans le cadre de la session “Tuberculose et autres mycobactéries – nouvelles recommandations et développements”. 61e Congrès de la Société allemande de pneumologie et de médecine respiratoire, 4.6.2021.

Congrès : DGP 2021 numérique

Littérature :

1. Motta I, et al : Tuberculosis, COVID-19 and migrants : Preliminary analysis of deaths occurring in 69 patients from two cohorts. Pulmonology 2020 ; 26 (4) : 233-240 ; doi : 10.1016/j.pulmoe.2020.05.002.

InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021 ; 3(3) : 24-25 (publié le 16.9.21, ahead of print)