Les données à 5 ans de l’étude PACIFIC [1], récemment publiées, montrent une amélioration significative et durable de la survie des patients atteints d’un cancer du poumon inopérable (NSCLC de stade III), d’une durée médiane d’un an et demi, lorsqu’ils reçoivent le durvalumab, un médicament immunomodulateur appelé inhibiteur de point de contrôle, après un traitement préalable par radiochimiothérapie. Cette approche établit définitivement un nouveau standard pour le cancer du poumon non à petites cellules avancé et donne un nouvel espoir aux patients atteints de cette grave maladie.
De nombreuses personnes meurent chaque année d’un cancer du poumon. Chez les patients atteints d’un cancer bronchique non à petites cellules (NSCLC) avancé au stade III, qui ne peut pas être traité par chirurgie, il reste néanmoins de bonnes possibilités de ralentir au moins nettement la progression de la maladie ; des guérisons sont également encore possibles. Dans ce contexte, la radiothérapie dite définitive seule joue un rôle important, car les techniques les plus modernes permettent de prendre en compte la mobilité respiratoire et, au cours du traitement, la réponse de la tumeur à l’irradiation ou la diminution du volume tumoral, et d’adapter le traitement. Cela permet de s’assurer que la tumeur est toujours irradiée à la dose maximale, tout en préservant au mieux les tissus sains environnants. Souvent, la radiothérapie est associée à une chimiothérapie. La radiothérapie a ici un double effet positif : d’une part, elle détruit elle-même le tissu tumoral et, d’autre part, elle augmente la réponse des cellules cancéreuses à la chimiothérapie ou à l’immunothérapie.
Il y a quelques années, l’étude PACIFIC [2] a fait parler d’elle en montrant que la survie sans progression des patients après une radiochimiothérapie combinée était significativement améliorée par une immunothérapie subséquente avec le durvalumab, un inhibiteur de point de contrôle. Cette étude prospective de phase III, randomisée en double aveugle et contrôlée par placebo, a inclus 713 patients atteints de NSCLC de stade III localement avancé et inopérable (sans progression après une radiochimiothérapie définitive d’au moins deux cycles). 1-42 jours après la radiochimiothérapie, 476 patients ont reçu durvalumab i.v. et 237 un placebo pendant 12 mois (randomisation 2 : 1). Par rapport au placebo, durvalumab a prolongé la survie globale de 32 % et la survie sans progression de 48 %, tout en présentant un profil de sécurité acceptable. Suite à ces résultats, le durvalumab (selon le régime PACIFIC) a déjà été établi comme standard pour le NSCLC de stade III non opérable après radiochimiothérapie.
Aujourd’hui, cinq ans après la randomisation du dernier patient de l’étude PACIFIC, une analyse actualisée des données de survie a été publiée [1] : Elle a confirmé un avantage durable en termes de survie et d’absence de progression : 42,9% des patients sous durvalumab étaient encore en vie après cinq ans (contre 33,4% sous placebo) ; environ un tiers d’entre eux n’ont pas connu de progression de la tumeur (contre 19% sous placebo). Globalement, le durvalumab a réduit le risque de mortalité de 31 % (HR 0,69) ; à 12, 24 et 36 mois, les taux de survie avec le durvalumab étaient respectivement de 83,1 %, 66,3 % et 57,0 %, contre 74,6 %, 55,3 % et 43,5 % avec le placebo. Le durvalumab a fait passer la durée médiane de survie de 29,1 à 47,5 mois. Daniel Zips, radio-oncologue au CCC de Tübingen-Stuttgart, explique que “ce sont 18 mois de plus, ces résultats établissent de tout nouveaux repères dans ce setting”. “De tels résultats thérapeutiques pour un cancer aussi fréquent et souvent difficile à traiter constituent un énorme progrès sur le plan clinique. Non seulement la rémission est maintenue beaucoup plus longtemps qu’auparavant, mais de nouvelles perspectives de guérison sont créées”. L’expert voit ici un changement de paradigme dans le traitement du cancer du poumon avancé et soupçonne un effet de classe des inhibiteurs de points de contrôle. La radiothérapie reste un pilier important de cette approche. “C’est la radiothérapie qui rend les cellules tumorales particulièrement sensibles à l’anticorps et c’est donc un élément indispensable de la nouvelle norme thérapeutique”.
Pour le traitement par durvalumab, un test PD-L1 de la tumeur est nécessaire. PD-L1 (“pro-grammed death-ligand 1”) est un biomarqueur ou une protéine présente à la surface des cellules qui inhibe le durvalumab. Le test peut être réalisé sur des tissus tumoraux avec une technique de coloration simple, pratiquement dans n’importe quel laboratoire d’histologie. Il n’était pas encore prescrit dans l’étude et n’a pas été réalisé au préalable chez 37 % des participants à l’étude. “Cela avait même dilué le résultat positif de l’étude, car l’analyse post-hoc des données a montré que le traitement était encore plus efficace chez les patients PD-L1 positifs, mais qu’il était à peine efficace chez les patients PD-L1 négatifs”. L’autorisation de mise sur le marché de Durvalumab prévoit le test PD-L1 avant l’initiation du traitement. La radiochimiothérapie plus l’administration de durvalumab est désormais étudiée à des stades tumoraux plus précoces [3].
Littérature
[1] de Wit M, Spigel DR, Faivre-Finn C et al. Données de survie à 5 ans de durvalumab après chimioradiothérapie dans le cadre d’un NSCLC de stade III inopérable – une mise à jour de l’étude PACIFIC. 2021
[2] Antonia SJ, Villegas A, Daniel D et al. Durvalumab après chimioradiothérapie dans le cancer du poumon non à petites cellules de stade III. N Engl J Med 2017 ; 377 (20) : 1919-29
[3] Melillo G, Chand V, Yovine A, Gupta A, Massacesi C. Curative-intent treatment with durvalumab in early-stage cancers. Adv Ther 2021 ; 38 : 2759-78
https://doi.org/10.1007/s12325-021-01675-0
Source : Société allemande de radio-oncologie (Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie e. V.)
