Bien que le diagnostic et le traitement des pathologies de l’épaule soient souvent considérés comme “difficiles”, même par les praticiens généralistes expérimentés, une analyse structurée du problème, tenant compte des conditions anatomiques et fonctionnelles, peut conduire au succès du traitement dans la plupart des cas. Toutefois, pour transformer un livre à sept sceaux en un livre de cuisine à la “Betty Bossy”, des connaissances anatomiques détaillées et la connaissance des pathologies les plus courantes sont des conditions préalables importantes.
Du point de vue de la chirurgie de l’épaule, le diagnostic encore fréquemment utilisé de périarthropathie huméro-scapulaire (PHS), c’est-à-dire la maladie indifférenciée de l’articulation de l’épaule, n’existe pas, du moins pas sans une précision claire de la ou des structures anatomiques concernées. Une particularité qui distingue l’articulation de l’épaule d’autres grandes articulations du corps humain et qui peut entraîner une rééducation plus longue en moyenne après des blessures et des opérations est le fait anatomique que l’articulation gléno-humérale est très instable en raison de ses partenaires articulaires de taille inégale au niveau osseux (tête humérale : glénoïde = 3:1) et qu’elle est maintenue en position par un manteau de tissus mous complexe de stabilisateurs actifs et passifs. L’équilibre très fragile entre mobilité et stabilité que ces structures doivent maintenir est susceptible d’être perturbé et la récupération de la fonctionnalité en cas de lésion structurelle, mais aussi en cas de dysfonctionnement, prend typiquement beaucoup de temps, que ce soit après un traitement chirurgical ou conservateur.
Anatomie fonctionnelle et structurelle
Comme pour toute articulation, on peut distinguer une pathologie de l’articulation de l’épaule entre un trouble fonctionnel (trop ou pas assez de mobilité), une déformation ou une douleur. Cependant, il existe souvent une combinaison entre un état douloureux et une mobilité trop importante ou trop faible. Outre l’attribution structurelle des troubles, il est nécessaire d’inclure l’unité fonctionnelle de la ceinture scapulaire dans les considérations diagnostiques. Cette unité comprend l’articulation sterno-claviculaire ventrale, suivie de la clavicule et de l’articulation acromio-claviculaire (AC), très importante pour la cinématique mais souvent un peu négligée, jusqu’à l’acromion – la partie la plus latérale de la scapula, qui fait également office d’acromion. Dorsalement, la scapula glisse sur le thorax costal, tirée et guidée par la musculature périscapulaire : M. coracobrachialis, M. biceps brachii, M. triceps brachii, M. serratus anterior, M. levator scapula, petit pectoral, petits et grands rhomboïdes, trapèze, deltoïde, supraspinatus, infraspinatus, sous-scapulaire, petits et grands teres.
Le muscle serratus anterior et la partie inférieure du muscle trapezius sont certainement les plus importants en termes de cinématique et de stabilisation de la scapula. La scapula, guidée par la clavicule, se déplace autour d’un point de pivot qui se projette sur l’articulation AC tout au long du cycle de mouvement. Le mouvement dans la ceinture scapulaire se produit dans un rapport de 2:1 dans l’articulation gléno-humérale et dans le coussinet scapulothoracique. Cette double fonctionnalité est également importante dans la pathogenèse de différents troubles secondaires de l’épaule, car les deux systèmes de mouvement agissent de manière compensatoire. Ainsi, dans le cas d’une mobilité gléno-humérale réduite (p. ex. Frozen Shoulder), la ceinture scapulaire tente de compenser autant que possible le manque de mobilité globale par une activation accrue des muscles périscapulaires. Inversement, une mobilité ou une force scapulothoracique insuffisante entraîne un “épuisement” de l’amplitude de mouvement gléno-humérale et une surcharge des stabilisateurs passifs (capsule articulaire, labrum, ligaments gléno-huméraux).
D’où vient la douleur ?
Structurellement, les différentes pathologies de l’épaule peuvent être attribuées à différentes articulations et espaces : 1) Palier lisse scapulothoracique 2) Articulation AC 3) Palier lisse sous-acromial et 4) Articulation gléno-humérale. En termes de diagnostic différentiel, les douleurs de l’épaule peuvent également irradier à partir de la colonne cervicale ou du plexus cervicobrachial et, plus rarement, avoir une origine cardiogénique ou viscérale. Mais d’où vient la douleur au sens strict ? L’articulation de l’épaule est très densément pourvue en fibres nerveuses nociceptives, la bourse sous-acromiale/sous-deltoïdienne et surtout la capsule articulaire ventrale étant des structures de tissus mous qui “génèrent” particulièrement souvent de la douleur. Les principaux nerfs portant des fibres C afférentes à l’épaule ont été identifiés comme étant le nerf pectoral latéral et le nerf suprascapulaire (supérieur), le nerf sous-scapulaire (antérieur) et le nerf axillaire (inférieur). Ces nerfs sont désactivés de manière ciblée dans le cadre de traitements de la douleur et d’anesthésies régionales.
Pathologies fréquentes
La liste des pathologies connues de l’épaule pourrait bien sûr remplir un manuel entier. Dans ce document, seuls cinq diagnostics régulièrement rencontrés dans la pratique des médecins de premier recours sont présentés, selon la devise “ce qui est fréquent est fréquent”.
Impingement sous-acromial
Le conflit sous-acromial n’est pas vraiment un diagnostic, mais un résultat d’examen. Plus précisément, il s’agit d’une bourse sous-acromiale/sous-deltoïdienne irritée. Celle-ci peut être l’expression de diverses pathologies structurelles dans l’espace sous-acromial (par ex. lésions de la coiffe des rotateurs) dans le sens d’une bursite associée, ou peut également survenir sans corrélat patho-anatomique dans le cadre d’un trouble fonctionnel. Un phénomène fréquent – mais souvent négligé – est le conflit sous-acromial secondaire en cas d’insuffisance de la musculature périscapulaire. En conséquence, la rotation vers le haut et/ou le redressement (tilt postérieur) de la scapula sont insuffisants. Celle-ci se traduit à son tour par un rétrécissement sous-acromial fonctionnel répétitif et une réaction inflammatoire consécutive de la bourse. Cliniquement, il peut être difficile de faire la distinction entre une bursite associée à un défaut structurel et un conflit secondaire fonctionnel. Un examen clinique approfondi incluant le test d’impingement d’après. Hawkins et le test de résistance de l’omoplate (SAT) ainsi qu’une imagerie plus poussée (IRM, scanner) peuvent être utiles pour faire la distinction.
Le traitement de la bursite sous-acromiale/sous-deltoïdienne isolée se fait en principe de manière conservatrice, en mettant l’accent sur le renforcement des muscles périscapulaires (en particulier le muscle serratus ant. et le trapèze inférieur). Ceci dans le but d’améliorer la position de la scapula dans l’espace et sa cinématique (voir ci-dessus). Ce n’est que dans un deuxième temps que la coiffe des rotateurs doit être entraînée. Une approche chirurgicale consistant en une décompression sous-acromiale isolée sans traitement simultané de la lésion structurelle sous-jacente n’est pas recommandée, car la bursite n’est que la conséquence et non la cause du problème.
Lésions de la coiffe des rotateurs
Le terme de coiffe des rotateurs englobe et réunit les quatre tendons des muscles sous-scapulaire, supraspinatus, infraspinatus et teres minor, qui s’étendent de la scapula au tubercule mineur et majeur de l’humérus proximal. Les deux fonctions principales sont le centrage dynamique de la grosse tête humérale sur la petite glénoïde et la rotation externe et interne de l’épaule. En revanche, la charge principale de l’abduction et de la flexion, en fonction de la position de l’humérus, repose principalement sur le muscle deltoïde.
Contrairement aux ruptures purement traumatiques de la coiffe des rotateurs, les lésions dégénératives des tendons et les ruptures dites “acute-on-chronic” sont très fréquentes. Le principal facteur de risque est l’âge biologique, et non pas les activités répétitives à la tête, comme on pourrait le penser. Outre l’âge, des facteurs innés tels que la géométrie de la scapula et la biologie individuelle des tendons jouent également un rôle.
La liste suivante de facteurs non exhaustifs joue un rôle essentiel dans le traitement des ruptures de la coiffe des rotateurs : traumatisme versus dégénératif, caractère complet de la rupture (partielle du côté de la bourse, du côté de l’articulation ou complète), nombre de tendons concernés, étendue et localisation, centrage de la tête humérale, rétraction des tendons, dégénérescence des tendons, qualité du muscle, opérations antérieures et exigences physiques du/de la patient(e). Outre l’anamnèse et les examens approfondis habituels, des examens radiologiques complémentaires sont régulièrement nécessaires pour établir un diagnostic correct. La base reste la radiographie conventionnelle, qui permet de déduire différents signes indirects d’une lésion de la coiffe des rotateurs, y compris la chronicité. L’échographie est fiable pour la détection des lésions tendineuses, mais elle ne permet pas de visualiser de nombreux facteurs de décision mentionnés ci-dessus, en particulier lorsque l’on s’oriente vers une procédure chirurgicale. Il est donc idéal pour le triage initial. Pour déterminer si une reconstruction anatomique des tendons ou une autre approche chirurgicale (transfert de tendon ou prothèse inversée) doit être envisagée, l’IRM est l’outil de diagnostic le plus complet. Alors qu’une arthro-IRM révèle avec une grande fiabilité les ruptures partielles et les fines lésions labrales, un arthro-TDM peut également – en cas de contre-indication à l’IRM – fournir des informations essentielles pour la suite du traitement.
La règle générale pour le traitement chirurgical d’une coiffe des rotateurs est que plus le patient est traumatique, transmural, volumineux, rétracté et jeune, plus il est préférable de recourir à un traitement chirurgical. Cependant, il faut toujours considérer l’ensemble des facteurs pertinents pour la décision et toutes les ruptures de la coiffe des rotateurs ne doivent pas être opérées, loin de là.
Arthropathie articulaire AC
La possibilité d’une pathologie de l’articulation acromio-claviculaire doit être prise en compte. si une douleur à l’épaule irradiant vers le cou ou la tête est signalée. La douleur dans l’articulation AC peut être aiguë, post-traumatique retardée ou même dans le cadre d’une dégénérescence. Le diagnostic peut être basé d’une part sur la simple dolence à la pression locale par rapport au côté opposé et d’autre part sur une réponse positive à une infiltration guidée par l’image avec un anesthésique local et/ou des stéroïdes. Le test dit “body-cross” peut parfois être douloureux même en cas de bursite sous-acromiale prononcée et n’est donc pas spécifique.
Même en cas de pathologie AC, une approche non chirurgicale est initialement recommandée. Ce n’est que dans quelques cas, en cas de traitement conservateur frustrant de plusieurs mois et de bonne réponse transitoire à l’infiltration locale, que la résection arthroscopique de l’articulation AC représente le gold standard chirurgical.
Omarthrose
L’omarthrose primaire symptomatique est beaucoup plus rare que les arthroses de la hanche ou du genou. Leur diagnostic est établi par l’examen clinique, qui comprend souvent une diminution de la mobilité passive, ET une radiographie conventionnelle. Comme pour les autres arthroses articulaires, l’évolution est souvent ondulatoire et les “douleurs de démarrage” ne sont pas rares à l’épaule. Le traitement primaire est symptomatique et fait appel à des anti-inflammatoires per os ou par infiltration gléno-humérale de stéroïdes à libération prolongée. Il existe peu de preuves scientifiques concernant l’utilisation de l’acide hyaluronique dans l’omarthrose par rapport à l’articulation du genou, elle ne peut donc pas être recommandée de manière générale d’un point de vue académique. La kinésithérapie a également sa place dans le traitement de l’omarthrose. L’amélioration de la mobilité peut être cruciale pour le maintien des fonctions quotidiennes, notamment l’hygiène corporelle. Lorsque le traitement conservateur a été épuisé, l’arthrose gléno-humérale est traitée de manière adéquate par une arthroplastie totale chez les patients d’un âge avancé : si la coiffe des rotateurs est structurellement et fonctionnellement intacte, par une prothèse articulaire anatomique, si la coiffe est insuffisante et/ou si la déformation de la glène est importante, par une prothèse inversée. Chez les jeunes patients souffrant d’arthrose précoce, un débridement arthroscopique avec capsulotomie et élimination des ostéophytes permet souvent d’attendre la nécessité d’implanter une prothèse.
Épaule gelée
La raideur acquise de l’épaule causée par une capsulite, également appelée épaule gelée – idiopathique ou secondaire, entraîne beaucoup de souffrance chez les patients concernés, malgré une entité bénigne. L’évolution typique, en deux phases, commence par une douleur à l’épaule, souvent relativement aiguë, généralement ventrale, suivie d’un enraidissement successif de l’articulation gléno-humérale. La raideur de l’épaule post-traumatique et post-opératoire est au moins aussi fréquente que la Frozen Shoulder idiopathique. Elle survient typiquement après un intervalle sans douleur de 4 à 8 semaines après le traumatisme/l’opération. Les facteurs de risque métaboliques les plus connus sont le diabète sucré de type 1 et 2 et l’hypothyroïdie. Le diagnostic est posé cliniquement par l’examen de la mobilité passive, une rotation externe passive réduite avec une différence latérale de >20° étant typiquement probante. Le seul diagnostic différentiel pour ce résultat est l’omarthrose, qui peut être facilement exclue par radiographie. Contrairement aux douleurs qui trouvent leur origine dans l’espace sous-acromial, l’irradiation au-delà du coude avec/sans paresthésies de fourmillement dans les doigts n’est pas rare. Bien que le pronostic à long terme soit très bon, avec >90% de taux de guérison spontanée, la durée moyenne d’évolution de cette pathologie est de 18 mois, ce qui perturbe souvent les patients, en particulier ceux qui ont un travail physiquement exigeant.
Sur le plan thérapeutique, le traitement symptomatique anti-inflammatoire est donc ici aussi au premier plan. Ceci avec des “cures” d’AINS de plusieurs semaines complétées par des doses élevées de vitamine C ou, en cas de réponse insuffisante, par l’application intra-articulaire de stéroïdes de dépôt. Une capsulotomie arthroscopique n’est que rarement indiquée en cas de rémission spontanée insuffisante de la raideur.
Messages Take-Home
- La ceinture scapulaire osseuse, composée de la clavicule, de l’omoplate et de l’humérus, est reliée au tronc par l’articulation sterno-claviculaire en position ventrale et par le coussinet scapulo-thoracique en position dorsale. Il suit un mouvement complexe dont le centre de rotation se situe dans l’articulation AC et dont le rapport de mouvement gléno-huméral/scapulo-thoracique est de 2:1.
- En raison de son anatomie asymétrique, l’articulation gléno-humérale nécessite une gaine de tissus mous compétente composée de stabilisateurs actifs et passifs qui permettent un équilibre fragile entre mobilité et stabilité.
- Les pathologies de l’épaule peuvent être attribuées à différentes articulations et espaces, et il convient de faire la distinction entre les lésions structurelles et les dysfonctionnements.
- Le traitement des problèmes de la ceinture scapulaire commence par une analyse précise de la structure anatomique concernée et consiste, dans un premier temps, à épuiser les mesures conservatrices sous forme de physiothérapie et de médication anti-inflammatoire ; dans une minorité de cas, une approche chirurgicale est directement indiquée.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2021 ; 16(5) : 38-40
