Le reflux gastro-œsophagien (RGO) touche environ 10 à 20 % des personnes dans les pays occidentaux industrialisés [1]. L’utilisation de l’alginate comme alternative ou add-on aux inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) dans le RGO a été au centre du symposium de l’industrie “Les nombreux visages du traitement du reflux”, qui s’est tenu le 18 avril 2021 dans le cadre de la réunion annuelle numérique de la Société allemande de médecine interne (DGIM).
Le professeur Joachim Labenz (Diakonie-Klinikum Jung-Stilling, Siegen) a commencé par donner un aperçu du tableau clinique complexe du “reflux” et de la nécessité de traitements individualisés [2,3]. Comme les IPP ne traitent que le reflux acide, ils ne permettent souvent qu’un contrôle insuffisant des symptômes [4,5]. Selon le type de reflux, des alternatives telles que les alginates peuvent être utilisées pour contrôler les symptômes et protéger la muqueuse [4]. Le traitement par IPP ne serait impératif que chez les patients souffrant de reflux et présentant une œsophagite sévère, une sténose peptique ou un œsophage de Barrett avec un risque élevé de dys/néoplasie [6]. En cas de symptômes d’alarme, d’antécédents familiaux suspects et après un traitement par IPP de quatre à huit semaines, il convient de procéder à un examen endoscopique [3,7]. “Parce que tout le monde avec le RGO n’a pas des symptômes typiques de reflux et tout le monde avec des symptômes de reflux n’a pas un RGO”, a déclaré Labenz [8-10].
Une gestion symptomatique plutôt qu’un traitement excessif
Les patients à faible risque devraient se tourner vers des alternatives telles que les alginates [8]. En cas de reflux acide dû à une augmentation de la pression postprandiale sur la poche d’acide, ils constitueraient une option, car ils forment une couche de protection physique [11,12]. Les alginates seraient également indiqués en cas de maladie de reflux non érosif (NERD) ainsi qu’en cas de troubles généraux du reflux [13,14]. “Pour éviter un traitement excessif, la prise en charge médicamenteuse à long terme doit être axée sur les symptômes”, a expliqué le professeur Labenz. Si les symptômes sont suffisamment contrôlés, l’alginate est suffisant et peut également être utilisé comme alternative aux IPP ou comme add-on en cas de troubles du sommeil liés au reflux [15-17]. Le traitement du RGO par les alginates aurait fait ses preuves depuis des décennies et son efficacité aurait été démontrée par plusieurs études cliniques randomisées [18-20].
Sans danger pour les femmes enceintes
Il est important de prendre en compte cette question chez les patientes enceintes. “Il convient ici de procéder à une gestion “step-up” : La base de cette pyramide est constituée de mesures générales. En cas de contrôle insuffisant des symptômes, on peut ensuite recommander un traitement avec un antiacide, un alginate ou du sucralfate. Ce n’est qu’en cas d’échec que les antagonistes des récepteurs H2 peuvent être utilisés, ainsi que les IPP en dernier recours”, a expliqué M. Labenz en parcourant le diagramme. L’alginate est efficace et sûr chez les femmes enceintes, même en combinaison avec des antiacides, et n’affecte pas le taux de sodium sérique [21].
Le patient réfractaire aux IPP
Le Professeur Dr Ahmed Madisch (KRH Klinikum Siloah, Hanovre) a présenté un aperçu de l’échec thérapeutique sous IPP [22,23]. La cause peut être un diagnostic erroné, un reflux non acide, un trouble fonctionnel sous-jacent ou des problèmes avec la poche d’acide [24]. Cette dernière possibilité de manifestation serait la principale cause de reflux réfractaire aux IPP dans le RGO [25]. “Les IPP sont le traitement de choix du RGO, mais il existe une lacune thérapeutique pertinente dans ce domaine”, a déclaré Madisch. Les alginates constitueraient une option thérapeutique complémentaire évidente en cas de reflux gastro-œsophagien et de troubles postprandiaux résiduels persistants sous IPP [16,22,26].
PPI-Step-off : apprendre de la pratique
Le Professeur Dr Martin Storr (Centre d’endoscopie, Starnberg) a abordé la question de la prescription hors étiquette trop fréquente d’IPP, de la poursuite de traitements limités dans le temps et de la pression croissante exercée sur les prescriptions [27]. Il a pris l’exemple d’un patient pour montrer que les IPP ne sont pas toujours le premier choix : Chez ce fumeur obèse dont l’oesophago-gastro-duodénoscopie n’a rien révélé, les diagnostics de RGO, de constipation ou d’estomac irritable pourraient être envisagés. “Lorsque cela est possible, la prise d’IPP à long terme devrait être évitée”, a déclaré Storr. Cependant, il n’est pas toujours facile de se passer d’un traitement par IPP, surtout s’il n’était pas nécessaire au départ. Par un effet d’accoutumance, des troubles associés à l’acidité sont également apparus chez des personnes en bonne santé après l’arrêt d’un IPP [28,29]. Il est indispensable d’avoir un entretien informatif avec les patients et d’envisager de supprimer l’IPP. Une méthode simple consistant à administrer de l’alginate au patient pour l’aider à surmonter ce rebond est possible. Il est également possible de diminuer progressivement la dose d’IPP ou de proposer au patient un schéma standardisé de diminution. Il faut proposer des schémas individuels aux différentes personnes. “J’ai pris l’habitude de proposer à tous les patients une aide à la transition de désensibilisation”.
Les présentations du symposium DGIM, y compris la table ronde finale, sont encore disponibles sur demande jusqu’au DGIM 2022 (30 avril au 3 mai 2022) : https://dgim.meta-dcr.com/kongress2021/events/2021-04-18-13-00-die-vielen-gesichter-der-refluxtherapie-fragen-und-antworten
Littérature :
2 Vakil N et al. Am J Gastroenterol. 2006;101(8):1900-20.
3 Koop H et al. Ligne directrice S2l. 021/013 Reflux gastro-œsophagien. 2014.
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24 Kharilas PJ et al. Neurogastroenterol Motil. 2015;27(2):160-74.
25 Boeckxstaens G et al. Bon. 2014;63(7):1185-93.
26 Manabe N et al. Dis Esophag. 2012;25(5):373-80.
27 Mössner J. Rapport sur les prescriptions de médicaments. 2017:539-61.
28 Niklasson A et al. Am J Gastroenterol. 2010;105(7):1531-7.
29 Reimer C et al. Gastroentérologie. 2009;137(1):80-7.
Source : Communiqué de presse, Bureau de presse Gaviscon, c/o ISGRO Gesundheitskommunikation GmbH & Co. KG, Sophienstrasse 17, 68165 Mannheim, Allemagne
Contribution en ligne depuis le 25.05.2021
