Le succès d’un traitement de cicatrice dépend de plusieurs facteurs. Il n’existe toujours pas d’étalon-or universel. Une approche adaptée à chaque situation individuelle a fait ses preuves. Différentes procédures peuvent être utilisées en fonction du type de cicatrice. La thérapie laser peut être utilisée pour de nombreuses indications et peut être combinée avec la “délivrance de médicaments assistée par laser” ainsi que d’autres méthodes.
Les cicatrices sont le signe permanent de lésions profondes de la peau et se forment dans le cadre de la cicatrisation physiologique. La gestion des cicatrices était l’un des thèmes principaux de la formation continue “Inflammation et cicatrisation des plaies” organisée par l’hôpital universitaire de Zurich en collaboration avec “Skintegrity”, une association de chercheurs et de cliniciens visant à améliorer la cicatrisation des plaies avec la participation de l’ETH Zurich. Le Dr Laurence Imhof, médecin responsable des thérapies physiques et de la dermatologie esthétique à la clinique dermatologique de l’hôpital universitaire de Zurich, a présenté l’état actuel du traitement des cicatrices [1].
Approche thérapeutique individuelle et interdisciplinaire
En fonction de la prédisposition individuelle, de la localisation, de la cause et du processus de cicatrisation, des cicatrices pathologiques peuvent apparaître à la suite d’une altération pathologique de la cicatrisation et d’une augmentation consécutive de la formation de tissu cicatriciel. Les cicatrices hypertrophiques et les chéloïdes, en particulier, sont souvent associées à des démangeaisons, des douleurs et des limitations fonctionnelles, de sorte que leur traitement est généralement indiqué sur le plan médical. “Considérez chaque cicatrice individuellement et traitez-la en conséquence”, tel est l’un des messages clés du Dr Imhof [1]. “Le traitement optimal consiste souvent en une combinaison de différentes approches thérapeutiques”, explique la conférencière. Il existe plusieurs recommandations internationales de traitement basées sur un consensus sur lesquelles on peut s’appuyer [2,3]. Entre autres, une mise à jour du guide s2k sur le traitement des cicatrices pathologiques a été publiée l’année dernière sous la direction de la Société allemande de dermatologie (DDG) [4]. Les lasers fractionnés ablatifs et non ablatifs font partie des technologies laser les plus avancées dans le domaine du traitement des cicatrices. La technique du laser fractionné se caractérise par le fait qu’il reste du tissu vital entre chaque zone d’ablation, ce qui garantit l’efficacité spécifique de la procédure avec un faible taux d’effets secondaires. Le mécanisme d’action consiste principalement à induire des microlésions thermiques dans le tissu cicatriciel. Au cours de la cicatrisation, le tissu cutané devient presque normotrophe. Cette méthode peut être combinée avec le “Laser-assisted drug delivery”, ce qui permet d’appliquer des principes actifs difficiles à faire pénétrer dans la peau (aperçu 1) [5].
Cicatrices hypertrophiques : ciblez le laser fractionné
Une cicatrice hypertrophique (Fig. 1) est définie comme une excroissance rougeâtre de tissu conjonctif qui ne dépasse pas les limites de la plaie chirurgicale ou traumatique initiale. La croissance est généralement accélérée au cours des six premières semaines. Il est fréquent qu’une régression spontanée se produise par la suite. “Mais il y a des patients chez qui cette régression ne se produit pas ou est très retardée”, a déclaré le Dr Imhof [1]. Si la plaie reste hypertrophique et érythémateuse, les gels de silicone et les injections de corticostéroïdes sont considérés comme des traitements de première ligne. Pour les petites cicatrices hypertrophiques, le laser vasculaire est utilisé en deuxième ligne, combiné selon les cas avec un laser fractionné (ablatif). L’objectif du traitement au laser est de détruire sélectivement la perfusion capillaire pathologique et de réduire la vascularisation avec éclaircissement et régression de la fibrose. Directement après une thérapie laser fractionnée, il est possible d’appliquer de la triamcinolone ou du 5-fluorouracile (5-FU) par “Laser-assisted drug delivery” (aperçu 1) .
“Les cicatrices hypertrophiques étendues, par exemple après un traumatisme ou une brûlure, sont plus problématiques”, explique l’intervenante [1]. Ces cas sont complexes et nécessitent souvent une approche multimodale et interdisciplinaire. Outre les bandages de compression et les supports en silicone, des mesures d’ergothérapie, de physiothérapie et de chirurgie plastique sont souvent appliquées. Mais les méthodes de médecine laser ont également fait leurs preuves. “Ce qui fonctionne très bien, surtout pour les cicatrices de brûlures, c’est l’utilisation de systèmes laser fractionnés ablatifs”, explique le Dr Imhof, qui évoque le cas d’une patiente traitée en collaboration avec la clinique de chirurgie plastique [1]. Après diverses interventions, y compris une greffe de peau et une compression de la peau, les patients ont été traités à plusieurs reprises au niveau du visage à l’aide d’unlaser CO2 fractionné.
Traiter les chéloïdes reste un “défi”.
“Les chéloïdes restent un défi majeur”, a déclaré le Dr Imhof. Contrairement aux cicatrices hypertrophiques, les chéloïdes se caractérisent par une croissance dépassant les bords de la plaie et il existe également quelques différences au niveau histologique (aperçu 2, fig. 2). Il n’y aurait pas de recette gagnante pour le traitement des chéloïdes. Selon les directives actuelles, la procédure suivante est recommandée [4] : Pour le traitement des petites chéloïdes, il faut d’abord utiliser une triamcinolone acétonide (TAC) ou une cryothérapie, éventuellement combinée. Si ces méthodes ne permettent pas d’atteindre l’objectif, la ligne directrice recommande de combiner TAC et cryochirurgie plus 5-FU par voie intralésionnelle. Alternativement, une excision suivie d’un traitement postopératoire peut être envisagée, un traitement postopératoire adjuvant étant nécessaire pour prévenir les récidives. La radiothérapie postopératoire peut réduire fortement les récidives, le mécanisme d’action est basé sur des effets antiprolifératifs et anti-inflammatoires. Il est important que la radiothérapie soit effectuée dans les 24 heures suivant l’intervention chirurgicale [1]. L’utilisation du laser à colorant ou de la lumière intense pulsée (IPL) est recommandée pour traiter les modifications érythémateuses.
Pour les chéloïdes plus importantes à base étroite, l’excision peut être envisagée, tout en soulignant la nécessité d’un traitement ultérieur. Des mesures adjuvantes à la suite d’une ablation au laser ou d’une excision peuvent être mises en œuvre, par exemple à l’aide de triamcinolone ou de 5-FU. La radiothérapie à faible dose et la compression ont également fait leurs preuves. Si les chéloïdes sont étendues, un traitement similaire à celui des petites chéloïdes est proposé, c’est-à-dire une combinaison d’injections et de cryothérapie (intra)lésionnelle. Les chéloïdes de grande taille sont souvent réfractaires au traitement et ont tendance à récidiver. C’est pourquoi l’indication d’une excision doit être bien réfléchie, explique le Dr Imhof.
Que faire en cas de dyspigmentation et d’érythème ?
Pour les cicatrices post-inflammatoires hyperpigmentées, l’utilisation de lasers picosecondes ou nanosecondes à impulsions courtes spécifiques aux pigments, tels que les lasers Q-switched Ruby, s’est avérée efficace. La plupart du temps, quelques séances suffisent. Les cicatrices dépigmentées ou hypopigmentées sont plus difficiles à traiter, explique le Dr Imhof. Il y a plutôt peu d’études dans ce domaine. On peut essayer un laser fractionné suivi d’un “laser-assisted drug delivery” de la prostaglandine bimatroprost (off-label).
Si l’érythème persiste pendant des semaines ou des mois après une blessure, cela peut indiquer le développement d’une cicatrisation pathologique. Les lasers de choix pour cette indication sont les lasers vasculaires, la cible étant l’hémoglobine dans les vaisseaux sanguins. Les télangiectasies et les vaisseaux dilatés dans les cicatrices peuvent être traités, par exemple, avec un laser à colorant ou un laser NdYAG à longue pulsation (1064 nm). Cela a pour effet secondaire d’aplatir le tissu cicatriciel hypertrophique.
Congrès : USZ Inflammation et cicatrisation des plaies
Littérature :
- Imhof L : Traitement des cicatrices – état actuel. Dr med. Laurence Imhof, Inflammation et cicatrisation, Hôpital universitaire de Zurich, 18.03.2021
- Seago M, et al : Traitement au laser des cicatrices et des lésions traumatiques : 2020 Recommandations de consensus international. Lasers Surg Med 2020 ; 52(2) : 96-116.
- Anderson RR, et al : Laser treatment of traumatic scars with an emphasis on ablative fractional laser resurfacing : consensus report. JAMA Dermatol 2014 ; 150(2):187-193.
- Nast A, et al. : S2k-Leitlinie Therapie pathologischer Narben (hypertrophe Narben und Keloide) – Update 2020. J Dtsch Dermatol Ges 2020, https://doi.org/10.1111/ddg.14279
- Wenande E, Anderson RR, Haedersdal M : Fundamentals of fractional laser-assisted drug delivery : An in-depth guide to experimental methodology and data interpretation. Adv Drug Deliv Rev 2020 ; 153 : 169-184. doi : 10.1016/j.addr.2019.10.003. Epub 2019 Oct 16.
- Braun SA, et al : Laser assisted Drug Delivery : Basics and practice. JDDG 2016 ; 14(5) : 480-489.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2021 ; 31(2) : 42-43 (publié le 13.4.21, ahead of print)
