Filler et lifting au fil

Le processus naturel de vieillissement du visage entraîne une perte de volume causée par la résorption des tissus sous-cutanés. Au fil des ans, non seulement les amas graisseux superficiels et profonds du visage sont résorbés, mais aussi le tissu osseux. Toutes ces modifications tissulaires entraînent une mobilisation progressive de la peau et des tissus mous dans une direction postéro-antérieure. Ainsi, un visage qui a une forme triangulaire quand il est jeune prend peu à peu une forme rectangulaire.

Le processus naturel de vieillissement du visage entraîne une perte de volume causée par la résorption des tissus sous-cutanés. Au fil des ans, non seulement les amas graisseux superficiels et profonds du visage sont résorbés, mais aussi le tissu osseux. Les ligaments qui ancrent la peau au crâne, aux muscles ou au fascia musculaire perdent également leur élasticité avec le temps. Toutes ces modifications tissulaires entraînent une mobilisation progressive de la peau et des tissus mous dans une direction postéro-antérieure. Ainsi, un visage qui a une forme triangulaire quand il est jeune prend peu à peu une forme rectangulaire.

De nombreux traitements peu invasifs sont actuellement disponibles pour restaurer la forme juvénile du visage. Cet article traite des produits de comblement à base d’acide hyaluronique et de certains types de fils utilisés dans le lifting par fils.

Fillers et fils – qu’ont-ils en commun ?

La fonction la plus connue du lifting par fils est de repositionner les tissus sous-cutanés dans le sens antéro-postérieur. Ils ont également pour fonction de stimuler la formation de nouveau collagène sous-cutané. Les produits de comblement, quant à eux, ont été principalement conçus pour combler les pertes de volume.

Les fillers et les fils ont toutefois quelques indications communes (tableau 1). Les deux peuvent être utilisés aussi bien pour rajeunir que pour embellir ou corriger des asymétries. Bien que les fils soient mieux connus pour leur fonction de suspension des structures faciales, les produits de comblement, lorsqu’ils sont appliqués à des endroits stratégiques du visage, peuvent également produire un effet lifting.

En 2019, le Dr Sebastian Cotofana [1], médecin, a décrit une ligne imaginaire qui se connecte verticalement aux ligaments du visage, qu’il a appelée “ligne de bande”. (Fig. 1). La même année, une étude intéressante de son équipe [2] a montré que les injections d’acide hyaluronique appliquées ensuite sur cette ligne augmentaient indirectement le volume de la région médiane du visage en provoquant un effet de “lifting”. Pour un traitement à l’acide hyaluronique dans cette région, il faut des quantités beaucoup plus faibles que d’habitude.

Filler : classification

Le premier traitement par fillers a été décrit en Allemagne par Neuber en 1883, lorsqu’une perte de volume du visage a été traitée par greffe de graisse [3]. Quelques années plus tard, la paraffine liquide a été utilisée à des fins de comblement [4], et au fil des années, de nombreux types de matériaux synthétiques ont été utilisés comme combleurs. Le produit de comblement idéal doit être facile à manipuler, rester dans les tissus pendant une longue période, ne pas avoir de potentiel allergène, oncogène ou de formation de biofilm. Il doit toujours être potentiellement réversible, stable à différentes températures et peu coûteux. Malheureusement, aucun des produits de comblement disponibles actuellement ne répond entièrement à tous ces critères [5].

Les différents produits de comblement peuvent être classés en résorbables, semi-permanents (ou biostimulants) ou permanents [5]. Actuellement, l’acide hyaluronique (AH) est le seul produit de comblement résorbable disponible. Jusqu’en 2010, les fillers au collagène bovin faisaient également partie de ce groupe, mais ils ont été retirés du marché en raison de leur potentiel allergène élevé.

Le groupe des fillers semi-permanents ou biostimulants se compose de l’acide poly-L-latique (PLLA), de l’hydroxyapatite de calcium et de la polyaprolactone (PCL). Ce sont des matériaux qui sont résorbés par l’organisme pendant des mois et qui déclenchent une réaction inflammatoire locale avec des réactions de corps étrangers et de formation de collagène de type I et III. Ainsi, le comblement n’est pas causé par le matériau lui-même, mais par le propre collagène de l’individu, et l’effet est plus long que celui de l’acide hyaluronique, mais il n’est pas permanent. Les produits de comblement permanents tels que le silicone et le polyméthylacrilate (PMMA), qui étaient très répandus dans le passé, sont très rarement utilisés en raison de leur plus grand potentiel de complications. Dans notre article, nous traitons principalement des produits de comblement à base d’acide hyaluronique.

Acide hyaluronique

L’acide hyaluronique (AH) a été utilisé commercialement pour la première fois en 1942. HA se trouve dans la matrice intercellulaire des tissus conjonctifs [6]. Ses propriétés uniques en termes de biocompatibilité, de biodégradabilité et de viscoélasticité ont fait de l’AH un biomatériau idéal pour les applications cosmétiques et médicales.

En raison de sa capacité à retenir l’eau, l’AH est responsable de l’hydratation de la peau, de la rétention du collagène, de l’élasticité et de la flexibilité. L’acide hyaluronique attire et retient plus de 1 000 fois son poids en eau. L’hydratation de la peau dépend de manière cruciale de la teneur en eau liée à l’AH dans le derme et l’épiderme. HA du derme, avec le système lymphatique et vasculaire, régule l’équilibre hydrique, la pression osmotique et agit comme un tamis, excluant certaines molécules, améliorant le domaine extracellulaire des surfaces cellulaires et stabilisant les structures de la peau [7]. Les caractéristiques favorables consistent en une réactivité allergique limitée, la disponibilité d’un antidote et un large choix de produits répondant à différents objectifs esthétiques.

L’AH est résorbée et éliminée au fil des mois. Pour augmenter la résistance à la dégradation sans modifier l’activité biologique, les molécules d’HA doivent être réticulées. Les produits de comblement HA réticulés contiennent des composants élastiques solides et des composants visqueux liquides [8].

Techniques de traitement

La maîtrise des techniques de comblement et la connaissance de l’anatomie du visage et de ses éventuelles variations anatomiques sont le meilleur moyen d’éviter les complications graves dues à l’utilisation de produits de comblement. Il est non seulement important de comprendre la dynamique musculaire et les changements anatomiques liés à l’âge, mais aussi de se familiariser avec le réseau vasculaire du visage afin d’éviter les effets secondaires et les complications qui seront abordés plus loin.

Les techniques d’injection les plus courantes sont indiquées ci-dessous. Le choix de la technique d’injection dépend de l’indication, de la substance de comblement, de la taille de l’aiguille et de l’expérience du praticien [9].Les techniques comprennent :

A) Technique linéaire ou tunnel : la totalité du produit de comblement est injectée pendant le processus de prélèvement. La clé de la technique du tunnel est l’angle selon lequel l’aiguille ou la canule est insérée dans la peau. Pour de meilleurs résultats, l’aiguille ou la canule est insérée à un angle oblique de 30 à 45 degrés correspondant à la direction des plis.

B) Ponction en série : la technique ponctuelle, également connue sous le nom de technique du “goutte-à-goutte” ou “en série”, implique l’injection de plusieurs petites gouttes de produit de comblement dans les couches profondes du derme ou même dans la zone sous-cutanée.

C) Éventail : Il existe également une technique qui nous permet de répartir le produit sur une zone plus large, appelée l’éventail. Dans une technique en éventail, après avoir inséré l’aiguille sous la peau, nous déposons un fil de produit linéaire pendant que nous retirons l’aiguille. Au lieu de retirer complètement l’aiguille, nous modifions simplement l’angle de l’aiguille, puis nous créons un autre fil de produit linéaire qui revient au point de piqûre. Nous pouvons répéter ces fils dans un motif radial.

D) Cross-Hatching : dans cette technique, nous commençons par injecter une série de fils linéaires. Nous modifions ensuite l’angle de l’aiguille pour qu’il s’écarte de 90 degrés, puis nous injectons une autre série de fils linéaires, tous perpendiculaires à la première série.

E) Dépôt : le médecin comprime la peau avec la main pour obtenir une pénétration maximale et perce la peau au point d’entrée le plus fin en utilisant un angle de 90°. Au niveau de l’os, l’aiguille est repositionnée et glissée lentement sous les tissus mous avant le dépôt de matériau, sans causer de douleur au patient.

Complications possibles et comment les éviter

Plusieurs complications ont été rapportées lors d’injections de produits de comblement. Les produits de comblement HA peuvent entraîner des complications à début précoce et à retardement. Les complications à début précoce surviennent quelques heures à quelques jours après le traitement, tandis que les complications à début différé se développent généralement des semaines à des années après le traitement de comblement HA.

La complication la plus redoutée est l’occlusion artérielle avec nécrose tissulaire ou embolie. Certaines mesures prises pendant le traitement, telles que l’utilisation d’aiguilles émoussées, l’aspiration et l’injection lente par petites aliquotes, réduisent la probabilité d’un tel événement indésirable. Le tableau 2 [10] résume les principaux événements indésirables causés par l’acide hyaluronique et les stratégies pour les éviter.

Une étude anatomique intéressante sur des cadavres [11] a examiné la force nécessaire pour pénétrer dans le système vasculaire artériel du visage avec des aiguilles et des canules émoussées de différents calibres et a conclu que les canules émoussées de calibre supérieur à 25 gauge étaient significativement plus sûres que les aiguilles de même calibre.

Contre-indication au traitement par HA

Les principales contre-indications à l’utilisation d’un filler sont une infection active à proximité du site d’injection, une allergie/hypersensibilité connue à la lidocaïne. Aucun lien n’a été établi entre l’utilisation de produits de comblement et les maladies auto-immunes telles que la dermatomyosite, le lupus érythémateux et la polyarthrite rhumatoïde [12].

Les contre-indications relatives sont l’utilisation d’anticoagulants, en particulier pour les procédures à l’aiguille, les rendez-vous chez le dentiste prévus dans les 15 prochains jours, les antécédents de réactions granulomateuses aux AH et la présence de fillers inconnus dans la zone à traiter. Ce dernier facteur pourrait entraîner un risque plus élevé de réactions tardives à l’acide hyaluronique.

Lifting au fil

Un traitement de lifting par fils pour des raisons esthétiques a été proposé pour la première fois à la fin des années 1980 par Sulamanidze et al. [13] décrites. Les fils sont une autre méthode moins invasive de repositionnement des tissus sous-cutanés, qui peut également être utilisée pour rajeunir le visage et offrir un effet lifting. Ils peuvent également être utilisés pour obtenir une correction des petits défauts du visage.

Cette méthode devrait idéalement être utilisée si aucun volume supplémentaire n’est souhaité ou si celui-ci est minime. Les meilleurs résultats sont obtenus chez les patients présentant un relâchement cutané faible ou modéré, un faible indice de masse corporelle et un léger prolapsus graisseux [14].

Il existe actuellement différents types de fils sur le marché. La figure 2 illustre cette classification. Dans le texte suivant, nous décrivons les fils disponibles aujourd’hui :

Profondeur d’application

Les fils peuvent être fixés au périoste, ce qui permet d’obtenir un lifting du visage, ou ancrés au tissu adipeux sous-cutané ou aux ligaments, ce qui permet de repositionner le visage sans provoquer de lifting. Il existe des fils non ancrés dont la seule fonction est de rester dans la zone intradermique et de stimuler la production locale de collagène.

Matériel et résorption

Les fils peuvent être composés de différents matériaux, résorbables ou permanents. Les fils résorbables les plus couramment utilisés sont composés de polydioxanone (PDO), d’acide polylactique (PLA), de polycaprolactone (PCA) ou de polylactide-co-glycolide (PLGA). Prolene fait partie des fils permanents.

Chemin d’application

Le mode d’insertion des fils ainsi que leur forme et leur texture varient en fonction du matériau et du fabricant. La connaissance de l’anatomie et des techniques d’application est extrêmement importante pour éviter d’endommager les structures ou d’appliquer les fils de manière très superficielle.

Les fils peuvent être fixés au périoste. Il peut également être utilisé dans un cabinet médical. On utilise souvent une aiguille ou une canule émoussée qui adhère à l’extrémité du fil. Si l’aiguille est émoussée, la piqûre doit être effectuée au préalable avec une aiguille pointue. Dans les cas où un effet de repositionnement des tissus est souhaité, les fils sont introduits parallèlement à la peau dans le compartiment adipeux superficiel, puis tirés pour obtenir la direction de traction souhaitée, avant d’être coupés. La fixation est assurée par la présence de barbillons le long de leur longueur, qui adhèrent aux tissus sous-cutanés.

Dans les cas où l’effet de traction n’est pas souhaité, comme pour les fils PDO, où l’objectif est uniquement la stimulation secondaire du collagène, le fil n’a généralement pas de barbelures pour l’attacher. Les fils restent dans le tissu sous-cutané, ce qui déclenche une réaction de corps étranger suivie d’une formation de collagène.

Contre-indications

Les contre-indications à l’utilisation de fils sont les suivantes :

• Infection active au site d’injection (herpès, acné, impétigo, etc.)
• Infection systémique ou locale au moment du traitement
• Utilisation d’anticoagulants, notamment pour les procédures à l’aiguille

Les fils ne doivent pas être utilisés sur des sites où l’acide hyaluronique est présent, car l’hydratation de l’acide hyaluronique peut accélérer la dégradation des fils, qui se produit normalement par hydrolyse. L’application de fils sur des sites où des implants de matériaux inconnus sont présents peut augmenter le risque de réactions locales telles que des granulomes de corps étrangers [15].

La procédure nécessite quelques précautions, telles que l’analgésie, l’évitement des massages faciaux et des mouvements excessifs du visage ou de l’exercice pendant environ 2 à 4 semaines après le traitement.

Les effets secondaires les plus fréquents sont l’œdème, les ecchymoses, les dépressions cutanées ou les boutons et se produisent chez la plupart des patients (Fig. 3). Les patients doivent être informés des temps d’arrêt attendus et des soins à prodiguer après l’intervention. Les événements indésirables moins fréquents sont les infections, la douleur, l’ecchymose, les paresthésies, les résultats esthétiques insuffisants, la migration et l’exposition des fils. Ils peuvent être évités par une bonne connaissance de l’anatomie faciale, une pratique antiseptique et une formation adéquate du praticien.

Messages Take-Home

• Les produits de comblement et les fils sont des outils importants dans le domaine de la dermatologie esthétique pour le rajeunissement du visage.
• La connaissance du pathomécanisme du vieillissement facial profond aide à planifier les objectifs du traitement.
• Les fillers et les fils ont quelques points communs et quelques indications spécifiques.
• La connaissance de l’anatomie du visage est essentielle pour éviter les complications.
• En s’entraînant et en pratiquant continuellement, le médecin traitant peut éviter les complications et les effets secondaires inutiles et obtenir des résultats naturels.

Littérature :

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2. Casabona G, Frank K, Koban KC, et al : Lifting vs volumizing-The difference in facial minimally invasive procedures when respecting the line of ligaments. J Cosmet Dermatol 2019 ; doi : 10.1111/jocd.13089. Epub ahead of print.
3. Kim JE, Sykes JM : Produits de comblement à base d’acide hyaluronique : historique et aperçu. Facial Plast Surg 2011 ; 27(6) : 523-528.
4. Gersuny R : The classic reprint. Concerning a subcutaneous prosthesis. Zeitschrift f. Heilkunde Wien u Leipzig 1900 ; 21 : 199. Traduit de l’allemand par Mlle Rita Euerle. Plast Reconstr Surg 1980 ; 65(4) : 525-527.
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8. Lipko-Godlewska S, Bolanča Ž, Kalinová L, et al. : Approche globale du visage avec des produits de comblement à base d’acide hyaluronique. Clin Cosmet Investig Dermatol 2021 ; 14 : 169-178.
9. Vedamurthy M, Vedamurthy A : Dermal fillers : tips to achieve successful outcomes. J Cutan Aesthet Surg 2008 ; 1(2) : 64-67.
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DERMATOLOGIE PRATIQUE 2021 ; 31(2) : 4-8