À un stade tardif de la maladie, un morceau d’os et de cartilage (dissekat ou souris articulaire) peut se détacher et être expulsé de son emplacement (lit de souris) dans l’espace articulaire. Cela entraîne des pincements douloureux et des blocages articulaires. Pour établir le diagnostic, l’examen IRM est le plus fiable. Le traitement est d’abord conservateur, puis une intervention chirurgicale est nécessaire dans les phases ultérieures.
Dans le numéro 3/2021 de HAUSARZT PRAXIS, il a été question de l’ostéochondrose disséquante (OD) de l’articulation du genou. Au niveau de la cheville, le tableau clinique est également déterminé par une fragmentation du cartilage articulaire avec l’os sous-chondral. La classification de l’OD en cinq stades (actuellement selon Kramer, 1992), telle que nous la connaissons pour l’articulation du genou (tableau 1) et qui est très facilement vérifiable par IRM [1,3,5], est également valable dans cette zone articulaire et doit être mentionnée une fois de plus en raison de son importance thérapeutique. Les anciennes classifications de Berndt et Harty en 1959, élaborées à partir d’études de cadavres ou selon Dipaola (en s’inspirant de l’arthroscopie) en 1991, ne sont plus pertinentes dans le diagnostic radiologique.
Les symptômes d’une lésion ostéochondrale ou d’une ostéochondrose disséquante de l’articulation tibio-tarsienne supérieure (OSG) sont souvent multi-univoques sur le plan clinique. Les symptômes ressemblent souvent à ceux d’une entorse ou d’une distorsion de la cheville : la raideur, le gonflement et la douleur de la cheville sont alors cliniquement prédominants. Les patients, souvent jeunes, se plaignent de douleurs dans la profondeur de la cheville supérieure. Ces douleurs s’intensifient après un effort sportif et entraînent alors une claudication de décharge [4]. Certains patients signalent également une sensation de tension ou de douleur au repos à l’intérieur de la cheville. Il est rare qu’il y ait des douleurs, des blocages ou des “craquements” clairement délimités dans la partie supérieure de la cheville.
Pour un diagnostic clair, un examen d’imagerie doit généralement compléter les résultats cliniques. Toutes les lésions ostéochondrales ou tous les cas d’ostéochondrose disséquante n’entraînent pas de symptômes. Parfois, les maladies ostéochondrales ne sont découvertes que par hasard. Jusqu’au rejet du dissecticat, la douleur est minime et les symptômes cliniques peu caractéristiques. La synovite provoquée par la dégradation du cartilage peut entraîner un gonflement et un épanchement articulaire au niveau de la cheville, et peut également entraîner des douleurs articulaires. Les symptômes tardifs typiques de l’ostéochondrose disséquante de la cheville sont des phénomènes de pincement soudains et variables pouvant aller jusqu’au blocage de l’articulation. La maladie peut également entraîner une instabilité de la cheville.
La vue d’ensemble 1 résume les aspects morphologiques de l’image et les aspects cliniques de l’ostéochondrose disséquante de la cheville. Le diagnostic différentiel est de penser à une fracture ostéochondrale en cas de traumatisme récent. L’anamnèse, l’examen clinique et la mise en évidence d’autres lésions, par exemple ligamentaires, sont utiles au diagnostic. L’IRM permet alors d’aller plus loin dans le diagnostic.
Comme pour l’articulation du genou, les radiographies ne sont exploitables qu’en cas de modifications tardives de l’OD avec visualisation du “lit de souris” ou de la “souris articulaire”, mais peuvent exclure d’autres modifications osseuses.
Les examens tomodensitométriques peuvent, comme dans d’autres articulations, détecter les foyers d’OD libres et localiser avec certitude les corpora libera denses en calcaire et en os, y compris les défauts osseux. Cependant, la méthode est nettement inférieure à l’IRM pour la détection de fragments cartilagineux libres intra-articulaires.
L’IRM permet de déterminer très facilement les différents stades de l’OD (fig. 2 à 6), ainsi que la localisation et l’étendue, la stabilité et la vitalité du fragment sous-chondral. Le contrôle de l’évolution pendant ou après la fin du traitement est également du domaine de l’imagerie par résonance magnétique. L’application intraveineuse de produit de contraste peut vérifier avec certitude la vitalité des structures osseuses et les modifications inflammatoires intra-articulaires concomitantes.
Études de cas
Dans l’étude de cas 1 (Fig. 1A et B), un patient de 23 ans présentant des douleurs et un gonflement de l’articulation liés à la charge présente une OD de stade II de la partie médiale de la trochlée talienne, et localement, en coupe sagittale, un aplatissement initial de la trochlée. Dans le cas 2, une arthrose de stade III après une mise en décharge initiale (stade I initial, 16 ans d’évolution, plusieurs opérations) chez un homme aujourd’hui âgé de 62 ans a finalement conduit à la mise en place d’une prothèse articulaire, qui n’a pas pu être évaluée à l’IRM en raison d’artefacts métalliques importants. (Fig. 2A et B). En comparaison, dans l’exemple de cas 3, après la pose d’une prothèse articulaire de la cheville supérieure, pas d’artefacts à la radiographie. Un homme de 66 ans a souffert d’une arthrose importante après une fracture distale du tibia et des ruptures capsulo-ligamentaires, activées par une inflammation avec subluxation des parties articulaires (sans preuve d’OD lors du diagnostic clinique) et un œdème capsulo-ligamentaire prononcé ainsi qu’une ostéonécrose initiale dans l’OSG (Fig. 3A à C).
L’exemple de cas 4 montre sur un MS-CT (fig. 4) d’un jeune de 17 ans le défaut osseux d’une OD de stade II (confirmé par une IRM externe).
Messages Take-Home
- L’articulation supérieure de la cheville est l’un des principaux sites de manifestation de Osteochondrosis dissecans.
- L’imagerie diagnostique de choix est l’IRM.
- La symptomatologie dépend du stade et peut entraîner des blocages articulaires récurrents, des douleurs intenses et un gonflement dû à l’épanchement, ainsi qu’une limitation de la capacité de charge de l’articulation.
- L’anamnèse, la clinique et la morphologie de l’image doivent permettre de différencier les lésions articulaires d’origine traumatique.
- Le traitement de l’OD est conservateur au stade initial et chirurgical au plus tard lors de la formation d’un fragment ostéochondral complètement isolé ou luxé.
- L’IRM est également le gold standard pour les contrôles post-thérapeutiques.
Littérature :
- Breitenseher M : Le formateur RM. Extrémité inférieure. Éditions Georg Thieme : Stuttgart, New York 2003, 88.
- Burgener FA, Meyers SP, Tan RK, Zaunbauer W : Diagnostic différentiel en IRM. Éditions Georg Thieme : Stuttgart, New York 2002, 407.
- Reiser M, Nägele M. (éd.) : Diagnostic articulaire actuel. Éditions Georg Thieme : Stuttgart, New York 1992, 39-42.
- https://gelenk-klinik.de/sprunggelenk/osteochondrosis-dissecans.html, (dernier appel 15.03.2021)
- Thiel H-J : Du symptôme au diagnostic : Diagnostic articulaire : ostéochondrose disséquante du genou. PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2021 ; 3 : 35-37.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2021 ; 16(4) : 36-38
