Ce qui motive le médecin dans ses décisions thérapeutiques

Le traitement d’un patient asthmatique est une source d’inspiration pour le médecin, qui dispose généralement de plusieurs options thérapeutiques, mais doit aussi s’adapter à l’état d’esprit de son patient, qui accepte parfois de prendre ses médicaments comme une recommandation amicale, mais n’y adhère pas.

Les défis du traitement des personnes souffrant d’asthme modéré sont nombreux pour les professionnels de la santé : ils vont de la résolution de l’écart qui peut exister entre le médecin et le patient en ce qui concerne les objectifs (plus il y a de médicaments, plus il y a de chances que les symptômes disparaissent, vs. “), en passant par l’évaluation du contrôle de l’asthme (car la plupart des patients affirment qu’ils vont bien lors de l’entretien – combien de temps faut-il mener l’entretien pour découvrir la vérité ? Et l’utilisation correcte des dispositifs d’inhalation est un sujet à part entière pour de nombreux asthmatiques !

Le Dr Justus de Zeeuw, spécialiste en pneumologie et en bronchologie à Cologne (Allemagne), a présenté une patiente de 30 ans souffrant d’asthme modéré lors du séminaire de cas interactif [1]. Elle travaille dans le commerce de détail et occupe un emploi à temps partiel dans un bar. Cette femme est asthmatique depuis l’enfance et présente une sensibilisation allergique polyvalente à différents pollens. En outre, elle fume 7 à 8 cigarettes par jour. Elle souffre de toux la nuit et d’air froid le jour, ce qui est d’autant plus pénible que son travail l’oblige parfois à rester dans un entrepôt frigorifique. La patiente se promène de temps en temps avec le chien de son ami (pas d’allergie aux animaux !), mais n’est actuellement pas intéressée par le sport, car elle se rend compte qu’elle atteint très vite ses limites avec un manque d’air.

Obstruction sévère malgré un traitement à haute dose

Le traitement actuel consiste en salmétérol/fluticasone (50/500 μg) matin et soir et salbutamol 100 μg DA si nécessaire, ce qui était le cas 8 à 10 fois par jour au moment de la présentation. Les épreuves fonctionnelles respiratoires ont révélé une obstruction sévère avec une forte discordance entre la courbe normale et la courbe réelle. Le VEMS était réduit à 48% et il y avait également une nette hyperinflation à 252%. L’expert s’est donc demandé pourquoi le résultat pouvait être aussi prononcé alors que la femme était déjà sous une médication à dose relativement élevée. La réponse s’est trouvée dans le manque d’adhérence, que la femme a reconnu sans ambages : elle prenait certes l’association salmétérol/fluticasone, mais de manière irrégulière. Et bien qu’elle ait constaté que la prise l’aidait, elle s’est toujours relâchée dès que les choses se sont un peu améliorées.

Elle avait un taux d’éosinophiles de 170/ml (2%) et un taux d’IgE totales de 253 kU/l. Au vu de cet asthme non contrôlé et des données, le Dr de Zeeuw a demandé à l’assemblée quelles conséquences ses collègues tireraient d’un tel résultat de laboratoire. 16% des participants au vote en ligne ne voyaient pas d’approche pour un traitement biologique. Du point de vue du Dr de Zeeuw, c’est compréhensible : “Pour moi aussi, les Eos sont trop bas, je n’aurais rien fait dans ce sens non plus”.

Environ le même nombre de médecins ont voté pour les anti-IL-5 ou -IL-5R, ce que l’expert considère comme une option sous certaines conditions : “En ce qui concerne les éosinophiles, on peut dire que si elle avait eu un stéroïde oral à ce moment-là, par exemple un traitement continu à la prednisolone, alors on pourrait en parler”. Pour les anti-IL-4/anti-IL-13 (7%), il faudrait encore déterminer la valeur FeNo. Quant aux anti-IgE, plébiscités par 27% des participants, le pneumologue n’a pas pu les recommander, car il ne disposait pas d’acariens. “Pour les allergènes saisonniers, il y a des études qui montrent qu’on peut le faire, mais dans la pratique, je suis lié aux indications approuvées, et la patiente ne les avait pas dans ce cas”.

LAMA bonne option, mais ne touchez pas à la théophylline

Le Dr de Zeeuw a d’abord décidé de motiver la patiente à arrêter de fumer, a également évoqué le manque d’adhérence et a recommandé une rééducation. En outre, la femme a été vaccinée contre la grippe et le pneumocoque. En ce qui concerne la suite du traitement médicamenteux, plusieurs options étaient possibles : Selon le pneumologue, une dose de cortisone mériterait tout à fait d’être envisagée, par exemple pour voir, en cas d’administration de prednisolone pendant plusieurs jours, dans quelle mesure la patiente “est encore ouverte vers le haut”. Il a rappelé l’étude GOAL, dans laquelle c’est exactement ce qui a été fait, à savoir 14 jours de prednisolone en plus des CSI/LABA à la dose maximale en cas d’obstruction persistante. Toutefois, GOAL a montré qu’il n’y a guère de progrès à cet égard, même si l’adhésion est optimale. Néanmoins, le Dr de Zeeuw pourrait s’en accommoder, ne serait-ce que comme “test d’adhésion” pour sa patiente. En revanche, il a fortement déconseillé d’ajouter de la théophylline : cela pourrait avoir des conséquences mortelles pour les patients !

En ce qui concerne le montelukast, le pneumologue a fait référence à l’étude MONICA. Le montelukast a été ajouté aux CSI, ce qui a permis d’améliorer le contrôle de l’asthme. “Cependant, MONICA souffre du fait que personne n’a demandé au préalable si les patients prenaient vraiment leur CSI”, a fait remarquer le Dr de Zeeuw. Compte tenu de la gravité de l’obstruction, le médecin attendait trop peu du montelukast pour l’envisager sérieusement comme une option : “Si quelqu’un a une fonction pulmonaire normale et commence à avoir des problèmes dus à l’allergie, il est tout à fait acceptable de lui donner du montelukast pendant 20 jours pendant la saison des allergies. Mais dans le cas d’une obstruction aussi grave que celle-ci, je ne pense pas qu’il y aurait un effet perceptible”.

Le Dr de Zeeuw a finalement décidé d’administrer à sa patiente un LAMA (tiotropium 2,5 μg Respimat) en plus de la combinaison CSI/LABA. Une autre option pour lui aurait été de changer de combinaison CSI/LABA. “En raison du manque d’adhérence, je ne voulais pas renvoyer la patiente chez elle avec le sentiment qu’elle avait fait quelque chose de mal, et je lui ai donc laissé son ancien combiné pour ne pas changer trop de choses d’un coup”. Lors du contrôle quatre semaines plus tard, la patiente s’est présentée avec des valeurs déjà nettement améliorées sous le trio salmétérol/fluticasone/tiotropium : Le VEMS₁ était passée à 69% – sans cortisone, comme l’a souligné le médecin – et l’hyperinflation avait été réduite de 250% à 188%. La femme a ressenti subjectivement une très grande différence, elle n’a plus eu besoin du salbutamol que rarement. Elle avait alors réduit le nombre de cigarettes à 3-4 par jour et était motivée pour arrêter complètement de fumer en raison des résultats tangibles obtenus.

Le Dr de Zeeuw a conclu en qualifiant ce cas de réussite, mais aussi d’exemple des avantages et des inconvénients qu’un médecin doit peser dans le traitement des personnes asthmatiques.

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