Bien que le cancer du testicule ne représente que 1% des maladies oncologiques chez les hommes, il est le type de cancer le plus fréquent chez les garçons. Le PD Dr Richard Cathomas, médecin-chef adjoint de l’hôpital cantonal des Grisons, a donné des informations intéressantes sur le diagnostic et le traitement des premiers stades de la maladie dans le cadre du Swiss Oncology and Hematology Congress SOHC.
Dans le monde occidental, un cancer du testicule est diagnostiqué chaque année chez 3 à 10 hommes sur 100 000. En Suisse, cela concerne tout de même environ 400 patients, jeunes pour la plupart. Alors que les tumeurs non séminomateuses sont plus souvent détectées chez les moins de 30 ans, la proportion de séminomes augmente chez les 30-40 ans. Dans l’ensemble, il s’agit de tumeurs germinales dans 95% des cas, 70% étant détectées au stade I. Les tumeurs germinales sont des tumeurs qui se développent à partir de cellules souches. Le diagnostic le plus fréquent est celui de séminome de stade I, soit chez environ la moitié des personnes concernées. Mais qu’est-ce que cela signifie concrètement ?
Staging et histologie
Les tumeurs germinales du testicule sont grossièrement classées histologiquement en deux catégories, les séminomes et les non séminomes, avec une légère prédominance des séminomes. Le Dr Cathomas souligne que toute tumeur qui possède des parties non séminomateuses doit être considérée comme un non-séminome et traitée en conséquence. Dans les deux groupes, le staging est basé sur les mêmes critères. Alors qu’au stade I, la tumeur est limitée aux testicules, au stade II, les ganglions lymphatiques rétropéritonéaux sont atteints et au stade III, les organes viscéraux, en particulier les poumons, sont également touchés. (Tab.1). Pour une subdivision plus précise et une meilleure évaluation du pronostic, il existe pour les stades II et III une autre classification à l’aide de ce que l’on appelle les groupes de risque IGCCCG (International Germ Cell Cancer Collaborative Goup).
Diagnostic dans la confusion des guidelines
Du consensus de l’ESMO aux lignes directrices du NCCN et de l’EAU, il existe de nombreuses recommandations pour une prise en charge optimale du cancer du testicule [1–3]. Lors du SOHC, le Dr Cathomas a présenté une voie médiane qui – en tout point suisse – représente un compromis entre les différentes directives et qui est généralement suivie dans notre pays.
Pour le diagnostic, il prévoit, en plus de l’anamnèse et de l’examen clinique, une échographie testiculaire bilatérale, le dosage des marqueurs tumoraux HCG, AFP et LDH ainsi qu’un scanner thorax/abdomen/bassin (aperçu 1). L’expert déconseille explicitement la réalisation d’un PET-CT. Une biopsie du côté non atteint doit être réalisée chez les personnes de moins de 40 ans ayant des testicules de petite taille, une microlithiase ou une maldescendance, afin d’exclure une atteinte simultanée du deuxième testicule. Idéalement, le bilan histologique après l’orchidectomie doit être réalisé dans un centre spécialisé.
En postopératoire, les marqueurs tumoraux doivent être contrôlés jusqu’à ce qu’ils se normalisent, atteignent un nadir ou, moins favorablement, augmentent. Il est également recommandé de répéter le scanner après six à huit semaines en cas de résultats incertains, avant de décider de la suite du traitement, même si les marqueurs tumoraux sont dans la norme. En cas de maladie métastatique et de pronostic moyen, voire mauvais, le Dr Cathomas recommande en outre le recours à l’IRM cérébrale.
Pour le suivi radiologique, l’expert estime qu’une radiographie du thorax est suffisante, une telle radiographie ne devant être réalisée que pour les non-séminomes. L’IRM de l’abdomen est également supérieure au scanner.
La cryopréservation de sperme est une option dont aucun patient ne doit être privé. Cette possibilité devrait être discutée au plus tard avant le début d’une radiothérapie ou d’une chimiothérapie et devrait être conseillée à toutes celles qui souhaitent avoir un enfant.
Aperçu des marqueurs tumoraux
Les trois marqueurs tumoraux que sont l ‘alpha fœtoprotéine (AFP), la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) et la lactate déshydrogénase (LDH) jouent depuis longtemps un rôle important dans le diagnostic et le suivi de l’évolution du cancer du testicule (tableau 2). Souvent, leur interprétation est déjà suffisante pour pouvoir distinguer, par exemple, les tumeurs séminomateuses des tumeurs non séminomateuses. Ainsi, l’AFP n’est jamais mesurable dans les séminomes, alors que l’hCG peut augmenter dans les séminomes comme dans les non-séminomes. Étant donné qu’une légère augmentation peut également se produire sans signification clinique, il convient d’être prudent dans l’interprétation des taux d’AFP. La LDH, moins spécifique, doit également être interprétée avec prudence, mais selon le Dr Cathomas, elle devrait être mesurée avant le début du traitement et lors du suivi. La connaissance de la demi-vie peut simplifier la conception des marqueurs. Alors qu’elle est de cinq à six jours pour l’AFP, elle est de 24 à 36 heures pour l’hCG. Les valeurs des marqueurs après orchidectomie sont déterminantes pour la classification du risque selon l’IGCCCG.
Traitement d’une maladie au pronostic favorable : focus sur le taux de rechute
Si le diagnostic confirme le diagnostic de cancer du testicule le plus courant, un séminome au premier stade, le pronostic est favorable. Les conditions préalables sont l’absence de métastases dans le staging, la normalisation postopératoire des marqueurs tumoraux, notamment l’hCG, l’absence d’augmentation de l’AFP et l’absence de parties tumorales non séminomateuses. Quel que soit le traitement choisi, la survie à 10 ans spécifique à la maladie est dans ce cas supérieure à 99% avec des taux de rechute pouvant atteindre 30%, la taille de la tumeur et l’invasion du rete testis étant des facteurs pronostiques défavorables. Cependant, ils ne sont pas pris en compte dans le choix du traitement. Un traitement adjuvant par une dose unique de carboplatine AUC 7 ou une radiothérapie rétropéritonéale permet de réduire le taux de rechute à environ 5%. Selon le Dr Cathomas, malgré cette réduction du risque, la surveillance active après orchidectomie reste la norme thérapeutique pour tous les patients. Il souligne toutefois qu’une chimiothérapie adjuvante peut être utile, en particulier lorsque la taille de la tumeur est supérieure à 4 cm, tandis qu’il déconseille fortement le recours à la radiothérapie adjuvante.
Si la tumeur testiculaire nouvellement diagnostiquée est un non-séminome sans métastases et avec des taux d’AFP et d’hCG normaux après l’opération, la situation est légèrement différente. Bien que dans ce cas également, le pronostic soit aussi favorable que pour le séminome, il existe un sous-groupe avec des taux de rechute d’environ 50%. Il s’agit de tumeurs qui présentent une invasion lymphovasculaire et qui sont appelées tumeurs à haut risqueen raison de cette caractéristique. Pour réduire le taux de rechute, un cycle de BEP (bléomycine, étoposide, cisplatine) est recommandé en adjuvant pour ces tumeurs germinales non séminomateuses à haut risque. Ainsi, selon le Dr Cathomas, le risque de récidive peut être réduit à moins de 4%. Cependant, pour tous les autres non-séminomes de stade I, la surveillance active est suffisante. Il existe des directives claires à ce sujet, tant pour les tumeurs germinales séminomateuses que pour les tumeurs germinales non séminomateuses, qui prévoient des contrôles réguliers des marqueurs tumoraux et des examens d’imagerie par scanner ou IRM de l’abdomen, ainsi que des radiographies du thorax pour les tumeurs non séminomateuses, en particulier au cours des cinq premières années.
Source : Swiss Oncology & Hematology Congress 18-21.11.2020, On Demand Session “Testis cancer : diagnostic tools and management stage I”, PD Dr. med. Richard Cathomas, médecin-chef adjoint en oncologie et hématologie à l’Hôpital cantonal des Grisons.
Littérature :
- Gilligan T, et al : Testicular Cancer, Version 2.2020, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2019 ; 17(12) : 1529-1554.
- Laguna M, et al. : Testicular Cancer 2020. https://uroweb.org/guideline/testicular-cancer/ (dernier accès le 18.11.2020)
- Honecker F, et al : ESMO Consensus Conference on testicular germ cell cancer : diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2018 ; 29(8) : 1658-1686.
InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2020 ; 8(6) : 38-39 (publié le 9.12.20, ahead of print)
