La résistance aux antibiotiques menace le succès des traitements

La résistance aux antibiotiques est un problème mondial croissant qui a des conséquences importantes pour le système de santé. Alors qu’une antibiothérapie est indiquée en cas d’infection urinaire compliquée, un traitement sans antibiotiques peut être envisagé en cas de cystite non compliquée. Les experts s’accordent à dire qu’il faut éviter l’utilisation non ciblée d’antibiotiques.

Parmi les agents pathogènes les plus fréquents des infections urinaires, on trouve Escherichia coli, beaucoup plus rarement d’autres Enterobacteriaceae, ainsi que d’autres souches de bactéries à Gram négatif (p. ex. pseudomonas) ou à Gram positif (p. ex. staphylocoques, entérocoques). Depuis quelques années, on observe dans le monde entier une augmentation de l’apparition de germes qui développent une résistance à différentes classes de substances antibiotiques. Les agents antibiotiques utilisés dans le traitement des infections urinaires sont également concernés. En cas d’évolution compliquée, une antibiothérapie est généralement indiquée, les traitements standard étant la fosfomycine (3 g, en une seule fois), la nitrofurantoïne (2× 100 mg, 5 jours), le triméthoprime/sulfaméthoxazole (2×, 160/180 mg, 3 jours). Le professeur Martin Krause, médecin-chef en médecine à l’hôpital cantonal de Münsterlingen, indique que l’utilisation de la nitrofurantoïne devrait être limitée à une semaine en cas d’utilisation prolongée en raison des risques d’effets secondaires (fibrose pulmonaire) [1]. Il a ajouté que s’il s’agissait d’une cystite non compliquée, un traitement sans antibiotiques pouvait être envisagé. Les exceptions sont les fortes douleurs dans la région lombaire, un mauvais état général, des signes de pyélonéphrite, ou une grossesse.

Le niveau de résistance des agents pathogènes à Gram négatif a augmenté

L’étalon-or pour le diagnostic d’une infection urinaire est l’examen d’urine, y compris la culture quantitative d’urine et son évaluation, en cas d’anamnèse et de symptômes typiques. Un nombre d’agents pathogènes de^103-104UFC/ml peut déjà être cliniquement significatif en cas de symptômes cliniques correspondants, s’il s’agit de cultures pures, c’est-à-dire d’un seul type de bactéries d’uropathogènes typiques (tab. 1). L’utilisation non ciblée d’antibiotiques est l’une des principales causes de l’augmentation de la résistance des bactéries associées aux infections urinaires [2]. Il est possible d’y remédier par un diagnostic plus rapide et plus approfondi des agents pathogènes et des tests de résistance [3]. Compte tenu du fait que le niveau de résistance des agents pathogènes à Gram négatif (par ex. Escherichia coli) a augmenté de manière significative au cours des dernières années et que la résistance aux antibiotiques constitue un problème mondial croissant, la directive S3 actuelle de l’Association des sociétés médicales scientifiques (AWMF) s’est fixé pour objectif de promouvoir une utilisation rationnelle des substances antimicrobiennes dans les infections urinaires et de lutter ainsi contre le développement de la résistance. [2,3]. “Le diagnostic d’une infection urinaire et l’indication d’une antibiothérapie doivent être posés de manière critique afin d’éviter les traitements inutiles et de réduire le développement de résistances”, indique l’une des recommandations d’experts de ce référentiel.

Cystite aiguë non compliquée : l’antibiothérapie est-elle vraiment nécessaire ?

Par définition, il s’agit d’une cystite lorsque les symptômes aigus se limitent à l’appareil urinaire inférieur, c’est-à-dire par exemple l’apparition récente de douleurs à la miction (algurie), l’envie impérieuse d’uriner, la pollakiurie, ou des douleurs au-dessus de la symphyse [2]. La cystite aiguë non compliquée est souvent autolimitée. Après une semaine, une rémission spontanée se produit dans environ 30 à 50% des cas [3]. C’est pourquoi l’objectif thérapeutique est avant tout d’accélérer la disparition des symptômes. La question de savoir si une stratégie de traitement utilisant des antibiotiques ou un traitement symptomatique seul doit être mise en œuvre doit être résolue dans le cadre d’une prise de décision participative avec les patients [3]. La proposition d’un traitement non antibiotique est conforme aux lignes directrices et fondée sur des preuves en cas de troubles légers ou modérés. Dans une étude, 70% des patients ne présentaient plus de symptômes après une semaine de traitement symptomatique primaire à l’ibuprofène, alors que ce pourcentage n’était que de 10% supérieur avec un traitement antibiotique [4]. D’autre part, une cystite aiguë non compliquée peut également être le précurseur clinique d’une pyélonéphrite, ce qui peut être évité par une antibiothérapie précoce. Il est important d’en tenir compte lors de l’inspection. Les résultats empiriques à ce sujet ne sont pas tout à fait uniformes. Alors que certains auteurs rapportent une augmentation de l’incidence des pyélonéphrites lors d’un traitement primaire symptomatique par l’ibuprofène par rapport à un traitement antibiotique immédiat [4–6], la littérature scientifique présente des données issues d’études contrôlées selon lesquelles il n’y a pas eu d’augmentation du taux de pyélonéphrites dans la condition placebo par rapport au bras de traitement par antibiotiques [7,8].

Outre les AINS, diverses préparations phytothérapeutiques sont disponibles pour le traitement symptomatique. En ce qui concerne l’option de l’antibiothérapie, il convient de noter qu’il existe une corrélation entre le taux de résistance et l’échec du traitement. On a ainsi constaté qu’en cas de traitement par le cotrimoxazole, les taux de guérison et d’élimination des Escherichia coli sensibles en une semaine sont environ deux fois plus élevés que ceux des Escherichia coli résistants [3,9]. Cela signifie qu’avec un taux de résistance de 10-20%, il faut s’attendre à un taux d’échec plus élevé de 5% et 10% respectivement, uniquement en raison de la situation de résistance. Selon les experts, un antibiotique n’est plus approprié pour le traitement empirique de la cystite aiguë non compliquée lorsque le taux de sensibilité tombe en dessous de 80%. Dans le cadre de l’étude ARESC (“Antimicrobial Resistance Epidemiological Survey”), une analyse de la sensibilité des agents pathogènes à différents antibiotiques utilisés pour traiter les infections urinaires non compliquées a été réalisée (encadré).

Pyélonéphrite : une antibiothérapie est nécessaire

Il faut distinguer la cystite de la pyélonéphrite, dont les symptômes aigus typiques, comme la douleur sur le flanc, s’accompagnent d’un appui rénal avec palpitations et/ou d’une fièvre >38°C, avec parfois des nausées et des vomissements [2]. Une culture d’urine et un test de résistance sont généralement utiles en cas de pyélonéphrite, ainsi qu’une échographie si nécessaire pour exclure une congestion [1]. En présence d’une pyélonéphrite, les antibiotiques sont toujours indiqués et doivent être utilisés le plus tôt possible, notamment pour réduire le risque de lésions rénales [1,3].

Source : FOMF Médecine interne 2020

Littérature :

Krause M : Infections des voies urinaires. Prof. Martin Krause, médecin-chef en médecine, Hôpital cantonal de Münsterlingen. FOMF Médecine interne Update Refresher (Livestream), 03.12.2020.
Kranz J, Schmidt S, Naber K : Ligne directrice S3 : Infections urinaires non compliquées, Bayerisches Ärzteblatt 11/2017 ; 552-559.
AWMF : Ligne directrice S3 interdisciplinaire : Épidémiologie, diagnostic, traitement, prévention et prise en charge des infections urinaires bactériennes non compliquées acquises en ambulatoire chez les patients adultes. Mise à jour 2017. N° de registre AWMF 043/044. Mise à jour 04/2017.
Gágyor I, et al : Ibuprofène versus fosfomycine pour les infections urinaires non compliquées chez les femmes : essai contrôlé randomisé. BMJ 2015 ; 351 : h6544.
Bleidorn J, et al : Symptomatic treatment (ibuprofen) or antibiotics (ciprofloxacin) for uncomplicated urinary tract infection?-results of a rndomized controlled pilot trial. BMC Med 2010 ; 26 ; 8 : 30.
Gágyor I, et al. : Traitement immédiat ou conditionnel des infections urinaires non compliquées – une étude comparative randomisée sur l’efficacité dans les cabinets médicaux. BMC Infect Dis 2012 ; 28 ; 12 : 146.
Christiaens TC, et al : Essai contrôlé randomisé de nitrofurantoïne versus placebo dans le traitement des infections urinaires non compliquées chez les femmes adultes. Br J Gen Pract 2002 ; 52(482) : 729-734.
Falagas ME, et al : Antibiotiques versus placebo dans le traitement des femmes atteintes de cystite non compliquée : une méta-analyse des essais contrôlés randomisés. J Infect 2009 ; 58(2) : 91-102.
Raz R, et al : Utilisation empirique du triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) dans le traitement des femmes souffrant d’infections urinaires non compliquées, dans une zone géographique où la prévalence des uropathogènes résistants au TMP-SMX est élevée. Clin Infect Dis 2002 ; 34(9) : 1165-1169.
Naber KG, et al : Surveillance study in Europe and Brazil on clinical aspects and antimicrobial resistance epidemiology in females with cystitis (ARESC) : Implications for empiric therapy. Urologie européenne 2008 ; 54 : 164-178.