“Construire l’avenir ensemble” était le slogan du congrès d’urologie de cette année. En effet, les soins médicaux doivent évoluer. Les collègues urologues ne sont pas les seuls à être sollicités. Une gestion interdisciplinaire est indiquée pour faire face aux défis posés par les maladies et, en particulier dans le domaine de l’uro-oncologie, pour mettre l’accent sur une plus grande individualisation.
L’un des thèmes du DGU portait sur l’individualisation toujours plus poussée du traitement des patients, en particulier dans le domaine de l’uro-oncologie. Dans ce cas, une action conjointe des équipes interdisciplinaires d’urologues, d’oncologues, de radiothérapeutes, de radiologues, de pathologistes et, le cas échéant, d’autres disciplines spécialisées est nécessaire pour optimiser les soins aux patients. Le carcinome urothélial (CU) avancé, en particulier, pose toujours de grands défis aux praticiens. Le CU est une forme de cancer de la vessie. Le carcinome trouve son origine dans l’urothélium, la couche épithéliale qui recouvre les voies urinaires. Plus de 90% des cancers urothéliaux touchent la vessie. En outre, il peut se produire dans le bassinet, l’uretère ou l’urètre.
Le principal facteur de risque de développer un carcinome de la vessie est le tabagisme actif et passif [1]. Le risque de maladie augmente avec la durée et la quantité d’exposition. En outre, les amines aromatiques ont un effet cancérigène [2]. L’exposition professionnelle jouait autrefois un rôle pertinent, notamment dans l’industrie chimique, la construction et les services de santé. Aujourd’hui, les substances correspondantes sont en grande partie éliminées de la vie professionnelle. Cependant, comme le temps de latence entre l’exposition et le diagnostic est en moyenne d’environ 38 ans, il existe encore aujourd’hui des cas de cette étiologie. En outre, les radiothérapies locales, l’antidiabétique pioglitazone et certains polluants de l’air et de l’eau peuvent également augmenter le risque de maladie [1].
Traitement du carcinome urothélial
Les tumeurs qui se développent en surface peuvent être réséquées par voie transurétrale (TUR), mais une résection ultérieure est parfois nécessaire pour éliminer tout le tissu tumoral [2]. En fonction de la classification de la tumeur et du risque de croissance agressive, des instillations de Bacillus Calmette-Guérin (BCG) ou des agents chimiothérapeutiques sont également recommandés pour la prévention des récidives. Les tumeurs à croissance invasive doivent être soumises à une cystectomie. Le cas échéant, une radiothérapie et/ou une chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante sont également administrées [2]. Au stade métastatique, on évite généralement la cystectomie – la chimiothérapie à base de cisplatine est alors la norme en première ligne de traitement. Mais les chimiothérapies à base de platine atteignent souvent leurs limites. D’une part, 30 à 50 pour cent des patients ne s’y prêtent pas. D’autre part, malgré des taux de réponse élevés, ils n’obtiennent généralement qu’une survie globale (SG) limitée. Sous cisplatine/gemcitabine, l’OS médian est de 7,7 mois et sous carboplatine/gemcitabine de 5,8 mois [3–5]. L’option des inhibiteurs de points de contrôle ne donne pas non plus les résultats escomptés. L’OS médian après l’immunothérapie est de 15,9 mois [2,6]. En conséquence, l’immunothérapie n’est généralement pas efficace en première ligne et il est généralement trop tard pour que les personnes concernées puissent bénéficier d’une immunothérapie en deuxième ligne. Seul un tiers environ des patients reçoit un traitement de deuxième ligne [7–9]. Un traitement d’entretien efficace est donc indiqué.
Traitement d’entretien de première ligne avec le standard thérapeutique
Si le cancer n’a pas progressé après la chimiothérapie à base de platine, l’avelumab, un inhibiteur de PD-L1, est disponible pour le traitement d’entretien de première ligne. Associé aux meilleurs soins de support (BSC), le traitement permet d’allonger la SG et la survie sans progression (PFS) – même à long terme, comme le montrent les résultats d’un récent suivi à long terme de l’étude JAVELIN Bladder 100 [10,11]. Cette étude multicentrique, multinationale, randomisée et ouverte de phase III a inclus 700 patients atteints d’un carcinome urothélial localement avancé ou métastasé inopérable après une chimiothérapie à base de platine. Ils ont été randomisés dans un rapport 1:1 pour recevoir soit de l’avelumab 10 mg/kg IV toutes les deux semaines et du BSC, soit du BSC seul. Après deux ans, les taux d’OS étaient de 49,8% dans le groupe combiné contre 38,4% dans le groupe BSC seul. Les taux de PFS à 2 ans étaient de 23,4% vs. 7,1%. La réponse des patients à la chimiothérapie précédente n’a pas influencé l’effet du traitement d’entretien. Les événements indésirables liés au traitement (TEAE) les plus fréquents ont été les infections urinaires, les diarrhées et les arthralgies. Celles-ci n’ont toutefois entraîné l’arrêt du traitement que chez un petit nombre de personnes concernées. Le profil de sécurité acceptable et l’efficacité du traitement par avelumab ont été confirmés par les premiers résultats obtenus dans la pratique quotidienne [12]. Après une période d’observation médiane de 13,5 mois, les résultats précoces de l’étude non interventionnelle AVENANCE démontrent l’activité clinique et la sécurité, même chez une population de patients hétérogènes. Des taux d’OS de 66,9% et des taux de PFS de 36,9% ont été observés.
Cancer de la prostate – Pronostic et prédiction
Selon les directives de pratique clinique du National Comprehensive Cancer Network (NCCN), les patients atteints d’un cancer de la prostate localisé peuvent être classés en patients à risque faible, moyen ou élevé sur la base de leurs résultats cliniques. Les patients intermédiaires et à haut risque atteints d’un cancer de la prostate localisé sont souvent traités par radiothérapie externe définitive (EBRT) en combinaison avec un traitement par déprivation androgénique (ADT). De nombreuses grandes études de cohorte de phase III ont montré que l’association de l’ADT et de l’EBRT peut améliorer de manière significative la mortalité spécifique au cancer de la prostate (PCSM), les métastases à distance (DM) et le taux de récidive biochimique (BR). La mesure du taux sérique d’antigène spécifique de la prostate (PSA) est une méthode biochimique précieuse pour le dépistage du cancer de la prostate, le suivi de la réponse au traitement et la détection des rechutes de la maladie. Il a été démontré que le nadir de l’antigène spécifique de la prostate (nPSA) après une radiothérapie (RT) peut prédire le BR, le DM, la mortalité spécifique à la cause (CSM) et la mortalité totale (OM). En outre, il existe de plus en plus de preuves que les mesures temporaires du PSA chez les patients subissant une EBRT définitive sont des prédicteurs précoces indépendants de la BR et de la DM. Cependant, la valeur pronostique du nPSA chez les patients atteints de cancer de la prostate traités simultanément par ADT et EBRT reste incertaine. L’objectif d’une étude était de déterminer si un seuil de nPSA de 0,06 ng/ml 12 mois après le traitement pouvait servir de prédicteur précoce de la survie biochimique sans récidive (BRFS), du PCSM et de la survie globale (OS) chez des patients atteints de cancer de la prostate traités par ADT et EBRT simultanés.
Les données cliniques de 338 patients atteints d’un cancer de la prostate à risque intermédiaire ou élevé ont été évaluées rétrospectivement. La dose médiane d’irradiation était de 76 Gy, le taux initial médian de PSA était de 17 ng/ml (fourchette de 1-228 ng/ml) et la durée médiane de l’ADT était de 24 mois (fourchette de 6-167 mois). Le taux médian de PSA 1 mois après l’EBRT était de 0,06 ng/ml (fourchette de 0 à 25,6 ng/ml). La durée médiane de suivi était de 5 ans. L’analyse multivariée a révélé que le nPSA était un facteur indépendant et significatif associé à la SG, à la PCSM et à la BRFS. En outre, le délai d’obtention du nPSA12 était un prédicteur indépendant de la PCSM et de la BRFS. L’irradiation du pelvis était également significativement associée à une moins bonne OS et PCSM. En outre, l’âge (≤70 ou >70 ans) et la durée de l’hormonothérapie (6 mois, 1-3 ans ou >3 ans) étaient significativement associés à l’OS ou à la PCSM. En cas de risque élevé, le nPSA et le nPSA12 étaient des facteurs prédictifs indépendants du BRFS. Un taux de nPSA12 >0,06 ng/ml peut prédire de manière indépendante une PCSM et une BRFS plus mauvaises chez les patients atteints d’un cancer de la prostate à risque moyen ou élevé qui subissent une EBRT et un ADT. En cas de risque élevé, le nPSA >0,06 ng/mL et le nPSA12 >0,06 ng/mL peuvent prédire indépendamment une moins bonne BRFS [13].
Cancer du rein – avantages en termes de survie grâce à l’inhibition du point de contrôle immunitaire
Le cancer du rein est une maladie maligne fréquente, avec plus de 430 000 nouveaux cas dans le monde en 2020 et environ 180 000 décès. Le carcinome à cellules rénales (CCR) représente la majorité des cas de cancer du rein (90-95%), le CCR à cellules claires étant le sous-type histologique le plus fréquent. Environ 30% des cas de RCC sont diagnostiqués à un stade avancé ou métastatique et près de 80% de ces patients présentent un risque intermédiaire ou mauvais selon les critères de l’International Metastatic renal cell carcinoma Database Consortium (IMDC). Le carcinome des cellules rénales est caractérisé par l’inactivation du gène suppresseur de tumeur de von Hippel-Lindau, ce qui entraîne une forte expression du facteur de croissance endothélial vasculaire proangiogénique (VEGF).
Jusqu’à récemment, le traitement de première ligne du CCR avancé consistait principalement en l’utilisation d’inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK). Ceux-ci ciblent notamment le récepteur du facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF). La recherche de nouveaux schémas thérapeutiques s’est concentrée sur l’utilisation de plusieurs TKI en combinaison avec des anticorps monoclonaux qui inhibent directement le VEGF et agissent comme des inhibiteurs de la cible mammalienne de la rapamycine. On suppose que les inhibiteurs du VEGF et des récepteurs du VEGF ont des effets immunomodulateurs et qu’ils favorisent également l’infiltration des cellules immunitaires en raison de leur action sur les vaisseaux tumoraux. Alors que le traitement unique ciblé sur le facteur de croissance endothélial vasculaire était un pilier du traitement, les données de plusieurs études de phase III évaluant des combinaisons d’inhibiteurs de points de contrôle immunitaire (ICI) en tant que traitement de première ligne ont montré un avantage considérable en termes de survie. Dans une revue, six études de phase III ont montré des avantages significatifs pour les combinaisons ICI par rapport au sunitinib. Nivolumab plus ipilimumab a significativement amélioré la survie globale (médiane de 47,0 contre 26,6 mois) et la survie sans progression (médiane de 11,6 contre 8,3 mois) chez les patients à risque intermédiaire et mauvais du Consortium international de base de données sur le carcinome métastatique des cellules rénales. La survie globale a également été significativement améliorée par les combinaisons d’ICI et d’inhibiteurs de tyrosine kinase, quel que soit le risque, y compris pembrolizumab plus axitinib ou lenvatinib et nivolumab plus cabozantinib. Aucun nouveau signal de sécurité n’a été détecté [14].
Congrès : 74e congrès de la Société allemande d’urologie (DGU)
Littérature :
- Institut Robert Koch, Cancer en Allemagne pour 2017/2018. 13e édition, chapitre 3.25 Vessie.
- Lignes directrices S3 sur le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi du carcinome de la vessie 2020. Disponible en ligne à l’adresse www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032-038OL.html.
- Von der Maasse H, et al : J Clin Oncol 2000 ; 18(17) : 3068-3077.
- Von der Maasse H, et al : J Clin Oncol 2005 ; 23(21) : 4502-4608.
- De Santis M et al. J Clin Oncol 2012 ; 30(2) : 191-199.
- Ligne directrice de la DGHO sur le carcinome de la vessie (carcinome urothélial). Disponible en ligne à l’adresse www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/blasenkarzinom-urothelkarzinom/@@guideline/html/index.html.
- Aly A, et al : J Med Econ 2019 ; 22(7) : 662-670.
- Cheeseman S, et al : Front Oncol 2020 ; 10 : 167.
- Niegisch G, et al : J Cancer 2018 ; 9(8) : 1337-1348.
- Powles T, et al. : Abstract 487. présenté à ASCO GU 2022
- Powels T, et al : N Engl J Med 2020 ; 383 : 1218-1230.
- Barthělěmy P, et al. : Poster 1757P. Présenté au Congrès ESMO 2022.
- Cetin IA, Akay SU, Sengoz M : L’antigène spécifique de la prostate nadir au bout d’un an de radiothérapie combinée à une hormonothérapie prédit la mortalité liée au cancer et la survie sans récidive biochimique chez les patients atteints de cancer de la prostate. BMC Urol 2022 ; 22(1) : 182.
- Lalani AKA, Heng DYC, Basappa NS, et al : Evolving landscape of first-line combination therapy in advanced renal cancer : a systematic review. Ther Adv Med Oncol 2022 ; 14 : 17588359221108685.
